張俊，柴琳，郭英，張欣銘

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；三角肌劈開入路；MIPPO技術(shù)；鎖定鋼板

中圖分類號：R683.41文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2014）04-0018-02

筆者自2010年1月—2013年10月，采用閉合手法復(fù)位經(jīng)三角肌入路MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折25例，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者25例，男16例，女9例；年齡46～75歲，平均68歲；左側(cè)17例，右側(cè)8例。致傷原因：18例為摔傷，7例為車禍傷.根據(jù)Neer分型：二部分骨折18例，三部分骨折8例，按受傷機(jī)制分型：內(nèi)收型5例，外展型20例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～9d，平均5.1d。其中采用LPHP固定10例，Philos系統(tǒng)固定15例。

1.2手法復(fù)位及手術(shù)方法采用全麻或臂叢麻，患者采用沙灘椅位，患肩墊高，結(jié)合X光片及三維重建CT，按暴力形式進(jìn)行骨折分型，選擇復(fù)位相應(yīng)中醫(yī)正骨手法進(jìn)行手法復(fù)位。以外展型為例：麻醉平穩(wěn)后，采用雙人復(fù)位法，助手固定骨折近端，術(shù)者雙手固定骨折遠(yuǎn)端，在拔伸牽引狀態(tài)下，將斷端折頂，遠(yuǎn)折端外拉，感覺折端折端對位后，搖擺碰觸手法檢查折端穩(wěn)定情況。C臂透視檢查斷端線位，確定對位良好后，交叉克氏針臨時(shí)固定，采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)縱行或橫形切口，縱形切口從肩峰下切開約5cm，縫線在皮下縫合做限制性標(biāo)志；橫形切口在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約1橫指處切開約5cm，縱行鈍性劈開三角肌約4～5cm，并牽向兩邊，顯露關(guān)節(jié)囊，用鎖定鋼板或骨膜剝離器于骨膜外分離隧道，沿隧道順肱骨大結(jié)節(jié)嵴外側(cè)插入肱骨近端解剖型鎖定接骨板，鋼板不超過肱骨大結(jié)節(jié)近端5mm，透視見鋼板位置安放合適后，遠(yuǎn)近端用克氏針固定，對有大結(jié)節(jié)分離的患者，用愛惜邦縫線掛線牽拉復(fù)位，直視下見肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無肩峰下撞擊后，鋼板穿過腋神經(jīng)下，固定鋼板，鋼板遠(yuǎn)端用經(jīng)皮螺釘固定的方法進(jìn)行固定，沖洗縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后屈肘90°三角巾懸吊固定，常規(guī)預(yù)防感染及對癥治療，術(shù)后第2d在鎮(zhèn)痛下進(jìn)行肩部關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，主動(dòng)手指的功能鍛煉。術(shù)后1周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2治療結(jié)果

本組隨訪時(shí)間2～28個(gè)月，平均10個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～12周，平均8周。無螺釘切出，無頭干角丟失，無血管神經(jīng)損傷，無肱骨頭缺血壞死。功能評定按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)22例，良3例。

3討論

3.1中醫(yī)正骨手法歷史悠久從唐代《藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方》開始至清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》等對正骨手法有詳細(xì)闡述，清代以來各地更有不同的正骨流派流傳并運(yùn)用。正骨手法在中醫(yī)骨傷治療中占有重要地位，基本上對每一種骨折都相應(yīng)的有詳盡而有效復(fù)位方法，且對骨折的復(fù)位方法極為講究。微創(chuàng)是指微小創(chuàng)傷，骨科微創(chuàng)技術(shù)是指以最小的侵襲及生理干擾達(dá)到治療骨科疾病最佳的一種新技術(shù)[1]，隨著科技的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的快速發(fā)展，骨科微創(chuàng)技術(shù)作為骨科的趨勢必將進(jìn)一步完善和發(fā)展。本科應(yīng)用中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢，對肱骨近端骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，在切開斷端之前已使斷端得到良好的對位，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造有利的條件。肱骨近端骨折常規(guī)手術(shù)入路為三角肌胸大肌肌間溝入路，此入路切口較經(jīng)三角入路復(fù)雜，切口較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，較三角肌劈開入路更容易損傷旋肱動(dòng)脈從而影響肱骨頭血運(yùn)，造成肱骨頭壞死[2]。隨著肱骨近端鎖定鋼板的出現(xiàn)，為經(jīng)三角肌入路的鋼板固定方法提供了基礎(chǔ)。在應(yīng)用中醫(yī)正骨手法復(fù)位后，經(jīng)三角肌入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板固定肱骨近端骨折，既利用了中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢，又結(jié)合了現(xiàn)代骨科的先進(jìn)理念，為肱骨近端骨折的治療提供了思路。

3.2經(jīng)三角肌入路的解剖特點(diǎn)肱骨外側(cè)入路的關(guān)健是不能過度分開三角肌，以避免腋神經(jīng)的損傷。腋神經(jīng)自臂叢后束分出后從后下向前上方繞過肱骨外科頸進(jìn)入并支配三角肌，其在三角肌纖維中位置是后部纖維中位置較低，前部纖維中位置略高。Bono等[3]解剖尸體并測量得到肱骨最近端至腋神經(jīng)的平均距離為6.09cm，選用肱骨外側(cè)入路，肩峰下縱行切開皮膚5cm，特別是橫形切口切開后，鈍性劈開三角肌4cm，能有效避免損傷腋神經(jīng)。另外旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)沿肱二頭肌長頭腱上升，其終末支于結(jié)節(jié)間溝，提供大結(jié)節(jié)后側(cè)部分及肱骨頭部后下方血運(yùn)。手術(shù)盡量在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)進(jìn)行顯露，既可避免傷及旋肱前動(dòng)脈，保護(hù)了肱骨頭的血運(yùn)，即使切開關(guān)節(jié)囊，也是有限度切開，避免對終止于大結(jié)節(jié)的岡上肌等肩袖組成部分的損傷，保護(hù)了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于術(shù)后的功能鍛煉。如果復(fù)位滿意，可以不切開關(guān)節(jié)囊，對患者的損傷更小，更符合微創(chuàng)的理念。

3.3肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)勢有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明接骨板是肱骨近端骨折最穩(wěn)定的固定方法[4]。肱骨近端鎖定鋼板一般由鈦合金材料制作，和骨組織的彈性模量相似，利于骨折的愈合；隨著材料的進(jìn)步，解剖型的肱骨近端鎖定鋼板根據(jù)肱骨近端形狀設(shè)計(jì)，鋼板外形與肱骨近端的解剖形態(tài)相匹配，加強(qiáng)了力學(xué)上的穩(wěn)定性，不用折彎，簡化了手術(shù)的步驟，手術(shù)的剝離范圍較小，只要鋼板放置正確，能有效降低肩峰下撞擊的可能性。螺絲釘和鋼板以內(nèi)固定支架的形式，形成一個(gè)整體，可有效防止退釘、內(nèi)固定失效；在接骨板和骨骼之間充許存在空隙，使接骨板與骨面間壓力降至最低，從而保護(hù)骨膜和骨的血運(yùn)，為骨折的愈合創(chuàng)造了條件。

3.4如果手術(shù)中有必要，該入路可以采用肱骨近端吊帶切口或向端游離腋神經(jīng)而得到更大范圍的手術(shù)視野[5]。盡管Neslihan等[6]認(rèn)為三角肌劈開入路能夠提供肱骨近端270°的視野，能夠滿足肱骨近端四部分骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求。且國內(nèi)也有學(xué)者利用切口進(jìn)行四部分骨折的手術(shù)，但筆者發(fā)現(xiàn)對于復(fù)雜的四部分肱骨近端骨折而言，該入路的操作空間有限，不方便進(jìn)行植骨或掛線及腱骨張力帶縫合，應(yīng)該采用常規(guī)三角肌胸大肌肌間溝入路。而且Südkamp等[7]所進(jìn)行的多臨床中心前瞻性觀察研究表明，選用三角肌胸大肌肌間溝入路，或是三角肌劈開入路，患者功能評分及并發(fā)癥的發(fā)生率上，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.應(yīng)該根據(jù)術(shù)者的熟悉程度及骨折的具體情況而選用合適的入路。在本科治療的患者中正骨手法有安全簡便，運(yùn)用熟練后安全有效，在手術(shù)麻醉下狀態(tài)復(fù)位的更容易操作，一旦骨折復(fù)位，非常容易置入鋼板，更符合微創(chuàng)的理論。筆者認(rèn)為，該模式可以應(yīng)用到所有的干骺端骨折，更好的應(yīng)用中醫(yī)正骨這一寶庫，提高手術(shù)的療效。

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（收稿日期：2014-02-20）endprint