汪淑香 張麗香 呂麗華

（浙江省麗水巿婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 麗水323000）

宮頸癌（Cervical Cancer）是嚴(yán)重危害女性健康的常見惡性腫瘤，其致死率占女性惡性腫瘤10%［1］。隨著對(duì)宮頸癌生物學(xué)的深入研究，臨床醫(yī)學(xué)篩查已從早期檢查出宮頸癌轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙跈z查出上皮內(nèi)瘤變（cervieal intraepithelial neoplasia，CIN）。研究證明［2］，人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是引發(fā)CIN和宮頸癌病變的必要條件，在篩查宮頸癌和CIN治療中具有巨大的價(jià)值。目前，對(duì)CIN的治療包括藥物治療、物理切除和健康教育指導(dǎo)，但由于藥物治療和健康教育指導(dǎo)療程時(shí)間長，給病人帶來過多的心理負(fù)擔(dān)，相對(duì)而言物理治療具有療程短、療效快、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受。高頻電波刀電圈切除術(shù)（loop electrosurgical excisionprocedure，LEEP）是近年發(fā)展起來的一種新技術(shù)，主要采用低電壓、高電流以及細(xì)小的環(huán)型電刀切除宮頸病變，操作易行、簡便、安全，治療的同時(shí)可提供標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。本研究以CIN合并HPV感染患者為研究對(duì)象，分析就診于我院行LEEP術(shù)后宮頸HPV清除近期效果并總結(jié)LEEP術(shù)治療的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2012年8月我院經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢確診為CINⅡ或CINⅢ合并HPV患者156例。LEEP術(shù)前取宮頸管標(biāo)本，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測HPV復(fù)制情況。所有患者均有性生活史，其中10例未婚未育患者，21例已婚未育患者，127例已婚已育患者；年齡21～58歲，平均年齡（38.3±6.4）歲；孕次0～10次，平均孕次（2.3±1.8）次；產(chǎn)次0～6次，平均產(chǎn)次（1.1±1.7）次。排除有宮頸治療史、已行子宮切除、合并急性生殖道感染、3個(gè)月內(nèi)有性激素類藥物使用史及妊娠期女性患者。

1.2 方法

1.2.1 HPV－DNA樣本的采集 用窺陰器暴露宮頸，并擦凈宮頸口分泌物，以15mm×8mm×8mm的無菌棉簽插入宮頸管道內(nèi)，5s內(nèi)均勻用力旋轉(zhuǎn)3周，取出棉簽放入裝有生理鹽水的無菌封閉子彈頭塑料管內(nèi)，并送實(shí)驗(yàn)室檢測。利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，定量檢測 HPV DNA［3］。

1.2.2 行LEEP術(shù) 患者術(shù)前3d禁性生活，月經(jīng)干凈3～7d，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)，包括白帶常規(guī)、凝血常規(guī)、血常規(guī)以及心電圖檢查，無異常后接受LEEP手術(shù)治療。根據(jù)患者宮頸大小及病變范圍選用不同合適型號(hào)的環(huán)形電刀，切割功率范圍選擇40～60W，電凝功率50W。所有患者選取膀胱截石位，消毒處理后放置窺陰器，擦凈宮頸分泌物后碘染宮頸，標(biāo)記移行帶和病灶區(qū)域，電極從不著色外緣開始垂直切入宮頸組織，達(dá)到需要的深度：CINⅡ切除深度約15～20mm，CINⅢ切除深度約20～25mm。切除的宮頸標(biāo)本送病理檢查。如有宮頸殘端有滲血者用球形電凝器止血，必要時(shí)予以止血棉球局部壓迫止血，12h后取出。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 術(shù)后隨訪 患者行LEEP術(shù)后2個(gè)月內(nèi)禁性生活、盆浴、陰道沖洗等觸及傷口的活動(dòng)，保持生殖器部位清潔。術(shù)后3個(gè)月隨診，記錄切除宮頸處愈合情況，觀察患者有無宮頸粘連或狹窄、有無肉芽增生組織、有無病源微生物感染。術(shù)后6個(gè)月檢測HPV DNA及宮頸液基細(xì)胞學(xué)（Liquid－based cytologic test，TCT），其中 HPV DNA持續(xù)陽性者、TCT異常者以及LEEP術(shù)后切緣陽性病例，均行陰道鏡下宮頸活檢。未見異常者以后每隔6個(gè)月進(jìn)行TCT聯(lián)合HPV－DNA檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)及成組設(shè)計(jì)且因變量為二分類的資料采用單因素及多因素非條件Logistic回歸，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV DNA病毒負(fù)荷量與CIN關(guān)系 LEEP術(shù)前HPV DNA病毒負(fù)荷量與CIN分級(jí)的關(guān)系（病理診斷CINⅡ87例，CINⅢ64例，浸潤癌16例），HPV DNA病毒平均負(fù)荷量（Log10RLU／CO）CINⅡ組（2.08±0.89），CIN Ⅲ組（1.97±1.01），兩組之間差異無顯著意義 （F＝1.15，P＞0.05）。

2.2 LEEP術(shù)后HPV病毒清除情況 LEEP術(shù)后6個(gè)月接受隨訪患者共129例，其中108例術(shù)前感染HPV。LEEP術(shù)后6個(gè)月復(fù)測HPV DNA，HPV DNA持續(xù)陽性患者8例，HPV清除率達(dá)92.6%（表1）。

表1 宮頸LEEP術(shù)治療前后HPV感染率的變化n（%）

2.3 LEEP術(shù)后HPV持續(xù)感染的影響因素分析（表2）

表2 HPV持續(xù)感染Logistic回歸分析

3 護(hù)理

3.1 提高女性患者對(duì)高級(jí)別CIN合并HPV感染的認(rèn)識(shí) 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于婦女的知識(shí)宣教，譬如宣傳計(jì)劃生育，普及對(duì)年輕女性的性健康教育，指導(dǎo)正確的性生活防護(hù)，以避免過早的性生活、減少墮胎及多產(chǎn)的次數(shù)，以及無防護(hù)的性生活等導(dǎo)致子宮HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，從而有效減少高級(jí)別CIN發(fā)生與LEEP治療后HPV復(fù)發(fā)。護(hù)理人員對(duì)易感人群進(jìn)行健康宣教時(shí)，應(yīng)將CIN合并HPV感染發(fā)生的相關(guān)因素及常見癥狀告訴患者，以提高女性對(duì)CIN合并HPV的認(rèn)識(shí)。

3.2 LEEP術(shù)的心理護(hù)理 LEEP作為一種新的治療技術(shù)，因?qū)υ擃愂中g(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，患者及家屬在手術(shù)進(jìn)行中會(huì)產(chǎn)生一定的恐懼、緊張等負(fù)面心理。針對(duì)患者內(nèi)心不同的消極反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)積極有效地與患者溝通交流，用掌握的CIN相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，將LEEP術(shù)優(yōu)點(diǎn)、具體方法及LEEP術(shù)成功治療CIN的病例傳達(dá)給患者及家屬，并告知LEEP圍術(shù)期需要配合的事宜，使病人主動(dòng)配合治療。

3.3 建立患者健康檔案，制訂回訪機(jī)制 建立行LEEP術(shù)治療CIN合并HPV感染患者健康檔案，詳細(xì)詢問并記錄患者年齡、初次性生活年齡、產(chǎn)次、切緣累及情況、心理狀態(tài)等，術(shù)后需遵醫(yī)囑告知患者，LEEP術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性生活和盆浴，注意陰道流液情況出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生?；颊咝璞３滞怅幥鍧?、勤洗外陰、勤換內(nèi)褲、使用衛(wèi)生墊等，以減少患者再次感染HPV。制訂患者的回訪機(jī)制，出院后每周進(jìn)行回訪，詢問患者病情恢復(fù)情況，并針對(duì)病人子宮出現(xiàn)的出血、疼痛、感染及腰酸不適等情況，做好解釋并宣教相關(guān)的自我護(hù)理知識(shí)。

4 討論

近年來，CIN發(fā)病率逐年增加，宮頸癌患者趨于年輕化，具有保留生育功能的LEEP術(shù)顯示出重要的作用。HPV感染是CINⅡ／Ⅲ發(fā)生的重要原因，也是其病變發(fā)展為宮頸癌的必要條件［4］。因此，CINⅡ／Ⅲ患者HPV的清除情況及持續(xù)感染因素對(duì)臨床研究具有重要意義。LEEP是近20年來發(fā)展起來的一種新型手術(shù)技術(shù)，工作原理是通過環(huán)形金屬絲傳導(dǎo)高頻交流電，利用高頻電流對(duì)電極接觸的組織進(jìn)行快速切開，具有操作簡單、并發(fā)癥少及能保留子宮以保留女性生育功能等優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究LEEP術(shù)后6個(gè)月接受隨訪患者共129例，其中108例術(shù)前感染HPV，復(fù)測HPV DNA持續(xù)感染患者8例，HPV 清楚率達(dá)92.6%（100／108），這表明LEEP對(duì)清除女性生殖道HPV感染有一定作用。HPV持續(xù)感染起到對(duì)LEEP術(shù)治療失敗的預(yù)報(bào)作用。本研究多因素分析表明，患者年齡、初次性生活年齡、產(chǎn)次及切緣累及對(duì)CINⅡ及CINⅢ經(jīng)LEEP術(shù)治療后HPV持續(xù)感染率的主要影響因素。

［1］楊君，周德平，陳鳳嫻，等.重慶地區(qū)2497例婦科就診患者HPV感染狀況分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（4）：347－349.

［2］Sandweiss L.，Thompson A，Natarajan S.Cervical LEEP margin status and post－LEEP Pap smear follow－up ［J］.International Joumal of Gynecology ＆ Obstetrics，2008，100（3）：284－285.

［3］夏乾峰，文陽安，劉靳波，等.新型二聚體突變熒光引物定量PCR方法的建立及其在檢測HCV中的應(yīng)用［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（8）：104－106.

［4］Shang－ying Hu，Ying Hong，F(xiàn)ang－h(huán)ui Zhao，et al.Prevalence of HPV Infection And Cervical Intraepithelial Neoplasia And Attitudes towards HPV Vaccination among Chinese Women Aged 18－25in Jiangsu Province［J］.Chinese Journal of Cancer Research，2011，33（2）：64－69.

［5］吳瑾，賈英，唐良萏.LEEP術(shù)后宮頸上皮內(nèi)瘤變復(fù)發(fā)病因分析［J］.激光雜志，2012，20（5）：74－76.