周鳳玲 段玲 吳炳菊

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072）

臨床路徑 （Clinical Pathway）是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員共同制訂的、針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃［1］。臨床護(hù)理路徑是配合醫(yī)療路徑實(shí)施護(hù)理措施的指引。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、人口老齡化和醫(yī)療需求不斷增加，如何既能保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用，已成為各國(guó)政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的目標(biāo)［2］。而臨床路徑通過標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，有序的時(shí)間管理，嚴(yán)密的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，以最經(jīng)濟(jì)的方式達(dá)到最佳治療效果。過敏性紫癜（henoch schEnlein purpura，HSP）是以廣泛毛細(xì)血管炎為主要病理基礎(chǔ)，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫脹疼痛和腎炎等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的免疫性疾病，以學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童發(fā)病者多，患病率有逐年升高趨勢(shì)［3］。我科于2012年12月開始對(duì)過敏性紫癜患兒實(shí)施臨床路徑管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年3～11月在我科住院、采用傳統(tǒng)方法治療和護(hù)理的65例HSP患兒作為對(duì)照組。2012年12月～2013年8月我科開始實(shí)施臨床路徑后的68例HSP住院患兒設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《兒科學(xué)》確診為 HSP［3］；（2）家屬配合進(jìn)行規(guī)范治療；（3）沒有并發(fā)其他疾?。唬?）觀察組中發(fā)生變異的除外。對(duì)照組65例，其中男45例，女20例，年齡（6.37±1.88）歲，觀察組68例，男49例，女19例，年齡（5.86±1.25）歲，兩組患兒年齡、性別等一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式下的責(zé)任制整體護(hù)理。對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的治療護(hù)理模式，根據(jù)病情狀況及醫(yī)院工作節(jié)奏安排檢查項(xiàng)目、治療及護(hù)理等，癥狀消除、各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰為治愈。觀察組實(shí)施臨床路徑，臨床路徑分為醫(yī)療和護(hù)理兩部分。臨床醫(yī)療路徑由我院CPDT成員根據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑模板要求，參照1997年美國(guó)東南外科協(xié)會(huì)制訂的CP10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制訂［4］。臨床護(hù)理路徑是以醫(yī)療路徑為藍(lán)本，分為護(hù)理篇和患者篇，由我院護(hù)理臨床路徑小組成員查閱大量文獻(xiàn)和病歷，以循證方式尋找證據(jù)，篩選資料，以患兒住院時(shí)間為縱軸、住院期間所需護(hù)理內(nèi)容為橫軸，進(jìn)行歸類后建立表格，以打勾的方式標(biāo)注完成情況，制訂好后，函遞5位專家咨詢，修訂后使用（表1）。

表1 過敏性紫癜患兒臨床護(hù)理路徑

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 住院時(shí)間，住院費(fèi)用（住院期間除伙食費(fèi)用的其他費(fèi)用）。

1.3.2 患者及家屬滿意度 使用衛(wèi)計(jì)委《患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查表》，該表包含17個(gè)條目，內(nèi)容涉及入院告知、健康宣教、檢查安排、診斷治療、人性關(guān)愛、出院指導(dǎo)等住院期間涉及的各個(gè)方面。在患兒出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒及家屬進(jìn)行調(diào)查。

1.3.3 護(hù)理書寫時(shí)間 記錄觀察組及對(duì)照組患兒每日需要護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2，3）

表2 兩組患兒醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較

表3 兩組患兒家屬滿意度及護(hù)理記錄書寫時(shí)間比較

3 討論

3.1 在醫(yī)療護(hù)理工作中實(shí)施臨床路徑的意義 臨床路徑經(jīng)歷了近20年的發(fā)展，已成為一種成熟的管理模式應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，近年來，各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的運(yùn)用也取得了較好效果，日本、新加坡、臺(tái)灣等地均相繼開始運(yùn)用這個(gè)服務(wù)模式［1］。我國(guó)于2009年由衛(wèi)計(jì)委啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，之后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道臨床路徑用于疾病治療、護(hù)理、健康教育、護(hù)理管理等各個(gè)方面［5］。臨床路徑在醫(yī)療護(hù)理工作中的實(shí)施具有以下意義：（1）對(duì)患者而言，實(shí)施臨床路徑有利于提高醫(yī)療服務(wù)的照護(hù)品質(zhì)。臨床路徑以文本形式規(guī)定了患者住院期間需要接受的治療、檢查、護(hù)理措施、出院計(jì)劃等，避免了醫(yī)生護(hù)士工作的隨意性，使患者能在最合理的時(shí)間內(nèi)接受有效的治療，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。在本研究中，實(shí)施臨床路徑的HSP患兒住院天數(shù)縮短了（1.77±0.87）d，住院費(fèi)用減少了（837.35±434.87）元。規(guī)范的治療護(hù)理路徑及詳細(xì)的指導(dǎo)宣教，特別是臨床護(hù)理路徑患者篇的實(shí)施，讓患兒及家屬知曉整個(gè)治療護(hù)理過程及預(yù)期結(jié)局，做到心中有底，極大地提高了患兒及家屬的滿意度。在本研究中，實(shí)施臨床路徑的患兒及家屬滿意度達(dá)到97.0%；（2）對(duì)醫(yī)院而言，臨床路徑通過消除無價(jià)值住院時(shí)間來達(dá)到縮短住院總天數(shù)的目的，節(jié)約了社會(huì)資源；臨床路徑建立在多學(xué)科專業(yè)人員共同合作的基礎(chǔ)上，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高了工作效率；臨床路徑以時(shí)間為序列出疾病診治護(hù)理共同步驟，以表格文本形式展現(xiàn)內(nèi)容，以打鉤標(biāo)識(shí)落實(shí)狀況，形式簡(jiǎn)單明了，利于管理部門監(jiān)控醫(yī)療過程；（3）對(duì)護(hù)士而言，護(hù)士每天按照路徑指引主動(dòng)對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估、檢查安排、治療實(shí)施、護(hù)理干預(yù)和宣教，使護(hù)士工作不再是機(jī)械被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，提高了護(hù)士的工作效率和積極性，推動(dòng)了?？谱o(hù)理發(fā)展；詳實(shí)規(guī)范的路徑指引彌補(bǔ)了因不同資歷人員能力不足而造成的疏忽和遺漏；護(hù)理表格打勾形式節(jié)約了護(hù)理記錄書寫時(shí)間，使護(hù)理人員有更多時(shí)間和精力深入病房與患者溝通及觀察病情。在本研究中，采用臨床護(hù)理路徑表格，護(hù)理人員每天書寫時(shí)間由（32.21±2.01）min減少到（18.46±2.50）min，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3.2 準(zhǔn)確科學(xué)實(shí)施臨床路徑的關(guān)鍵 在實(shí)施應(yīng)用的過程中，除了要有規(guī)范的路徑外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提供大力支持及做好充分準(zhǔn)備：（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員理念：一種新模式的出現(xiàn)總會(huì)遭到慣性力量的抵觸排斥，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的實(shí)施持消極態(tài)度，認(rèn)為增加了工作量，導(dǎo)致落實(shí)不積極，執(zhí)行力差，致使工作推進(jìn)緩慢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員理念，提高參與人員素質(zhì)，促進(jìn)臨床路徑科學(xué)規(guī)范實(shí)施；（2）促進(jìn)多部門合作：臨床路徑是跨學(xué)科、全方位的工作模式，內(nèi)容涉及醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、營(yíng)養(yǎng)等各個(gè)學(xué)科，具有連續(xù)性、合作性、全方位性的特點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)調(diào)動(dòng)全院醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)全院各學(xué)科合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。各部門各司其職并有效合作是臨床路徑成功實(shí)施的關(guān)鍵［6］；（3）分析變異，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)、變異是指病人在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象［7］，發(fā)生變異是臨床路徑實(shí)施過程中不可避免的現(xiàn)象，對(duì)變異的研究是聯(lián)系臨床路徑和實(shí)施效果間的重要紐帶，對(duì)變異的管理是促進(jìn)臨床路徑不斷完善的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)重視變異的記錄與分析，以達(dá)到優(yōu)化臨床路徑，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)的目的。本研究由于研究時(shí)間較短，樣本量有限，且未對(duì)HSP患兒不同型別制定更具有針對(duì)性的臨床護(hù)理路徑，所以本研究還有進(jìn)一步完善的空間。

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