楊軍軍 曹耀萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008）

藥品的安全及合理使用關(guān)系著患者的生命與健康，2013年衛(wèi)生部關(guān)于患者十大安全目標(biāo)，明確提出要提高用藥安全。靜脈藥物配置中心（Pharmacy IntravenousAdmixture Service，簡稱 PIVAS）是進行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計的潔凈間內(nèi)，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)人員和技術(shù)人員（包括護理人員）嚴(yán)格按照操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈滴注藥物的配置[1]。PIVAS在保障患者用藥安全中的重要作用早已在全球達成共識。如何對靜脈藥物配置中心進行科學(xué)、有效的護理質(zhì)量管理是一個值得探討的課題。風(fēng)險管理是對現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險識別、評估、評價和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少風(fēng)險事件的發(fā)生，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的管理方法[2]。我院2012年1月起運用風(fēng)險管理方法對靜脈藥物配置中心進行護理質(zhì)量管理，取得了一定的成效，現(xiàn)將具體做法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院靜脈藥物配置中心于2004年7月正式啟用，工作人員包括1名藥師、6名護士和1名下送工人；藥物配置過程由藥師、護理人員、下送工人共同參與完成，形成集中配置、分工負(fù)責(zé)、環(huán)節(jié)控制的模式，整個過程分為藥師審方、準(zhǔn)備液體和藥物、藥護共同核對、護士及工人共同下送、病區(qū)護士簽收等環(huán)節(jié)。工作時間為每日7∶30～15∶00；工作內(nèi)容：每日在班4名護士負(fù)責(zé)老年科3個病區(qū)每日長期靜脈輸液400袋左右和全院全靜脈營養(yǎng)液40～50袋左右的配置工作；工作流程：7∶30藥師處理病區(qū)臨時停藥、新增醫(yī)囑等，護士找出醫(yī)囑所停藥品后將其他藥品分類擺放后放入傳遞窗；7∶45所有在班護士進配置間配第一批藥物（老年科全靜脈營養(yǎng)液和靜脈輸液），9∶10出配置間；10∶30～11∶30所有在班護士進配置間配第二批藥物（全院全靜脈營養(yǎng)液），結(jié)束后排次日長期靜脈輸液，藥師核對；其間還需從事包括拆藥品及輸液外包裝、上藥架、整理配置間衛(wèi)生等工作。

1.2 方法

1.2.1 靜脈藥物配置中心風(fēng)險識別 風(fēng)險識別是風(fēng)險管理的第一步，是對潛在的、客觀存在的各種護理風(fēng)險進行的系統(tǒng)、連續(xù)識別和歸類[3]。經(jīng)過我院靜脈藥物配置中心藥師、護士、工人全員多次討論分析，對靜脈藥物配置中心風(fēng)險識別如下。

1.2.1.1 客觀因素制約 包括：靜脈藥物配置中心場地、設(shè)備等硬件設(shè)施配置有限導(dǎo)致的工作環(huán)境擁擠、噪音大等；人力資源不足、工作繁忙導(dǎo)致的注意力不集中等職業(yè)疲乏；因藥品外形相近相似等識別不便導(dǎo)致的擺藥、配藥缺陷等。

1.2.1.2 各項制度、規(guī)范、流程的落實不夠 各項制度如：崗位責(zé)任制、查對制度、消毒隔離制度等執(zhí)行欠嚴(yán)謹(jǐn)；各項規(guī)范和流程如：全靜脈營養(yǎng)配置工作流程、配置間空氣消毒流程、藥品下送交接流程等落實不夠。

1.2.1.3 工作人員業(yè)務(wù)水平欠缺 包括：藥師審方水平不夠?qū)е虏荒茏R別配伍禁忌、溶媒不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)?shù)热毕?；護士對基礎(chǔ)藥理知識、各類藥物別名、性狀、劑量、用法、藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等認(rèn)知不夠，未能嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成藥物配置過程中的每一個具體護理操作；工人主動為臨床服務(wù)的意識欠缺等。

1.2.1.4 過程質(zhì)量管理力度不夠 包括：對7∶30～9∶30、10∶30～11∶30等工作量集中、強度大的重點時段關(guān)注不夠；對身體素質(zhì)欠佳易疲乏、近期遭遇特殊生活事件、責(zé)任意識及風(fēng)險意識不足的新進人員等重點員工關(guān)注不夠；對高危用藥如胰島素、高糖、血管活性藥物配置等重點藥物關(guān)注不夠；對核對、配置、復(fù)核檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理力度不夠。

1.2.2 靜脈藥物配置中心風(fēng)險防范措施

1.2.2.1 多種舉措杜絕不良事件發(fā)生 合理安排藥師、護士作息時間，對工作繁忙的重點時段加強人力資源配置，保持良好的精神狀態(tài)。針對易混淆的藥物及溶劑，以圖文并茂的形式制作防范藥物差錯手冊（口袋本），便于靜脈藥物配置中心工作人員隨身攜帶、隨時學(xué)習(xí)參考；在藥品擺放方面，外形相近、易混淆的輸液軟袋分開擺放，標(biāo)識清晰、醒目（字號較大），位置固定，如：不同規(guī)格的生理鹽水與不同規(guī)格的葡萄糖液、葡萄糖氯化鈉液分置不同的輸液架；特殊劑量藥物配置時，在貼瓶單上將藥物劑量用紅色記號筆圈出或加下劃線以提醒護士減少配置差錯；在預(yù)防藥物漏配置、少配置或多配置時，在貼瓶單上在已配置藥物字體旁作一特殊標(biāo)記，如胰島素或非常規(guī)劑量藥物配后加蓋配置者印章，便于藥師準(zhǔn)確復(fù)核。針對輸液微粒污染所致的潛在性危害，配置工作開始前，潔凈區(qū)提前1h開機，水平層流操作臺提前30min開機，配置者先在第一更衣間更換著裝，再進入第二更衣間穿非透氣性連體無菌防護衣、戴護目鏡及雙層無粉無菌乳膠手套，最后由緩沖區(qū)進入潔凈區(qū)。配置過程中經(jīng)常使用75%酒精消毒并保持手套濕潤，避免大幅度動作，減少不必要的走動，配置間人員及所需物品保持合理范圍內(nèi)的最少，以大大減少藥物配置過程中不溶性微粒的產(chǎn)生和微生物的污染，提高輸液安全性，并最大限度保障配置人員自身的健康安全。

1.2.2.2 建立健全制度、規(guī)范流程，以達到標(biāo)準(zhǔn)化管理 在護理部及藥學(xué)部的雙重指導(dǎo)下，配置中心從領(lǐng)藥、備藥、核對、配置、運送等各個環(huán)節(jié)建立健全了符合我院實際情況的制度、規(guī)范流程，包括：藥物配置中心各類工作人員崗位職責(zé)、藥物配置間的工作制度、生物安全柜使用制度、潔凈服清洗操作流程、藥物配置流程、護理人員入室清潔消毒制度、護理人員更衣流程等。明確了配置中心護理人員的工作職責(zé)為：嚴(yán)格遵守各項管理制度、規(guī)范、流程，核對藥品的名稱、數(shù)量等信息，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程配置合格藥物，做好配置間、操作臺及配置用具的消毒隔離，協(xié)助藥師做好各類物資請領(lǐng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋處理，杜絕不良事件發(fā)生。在配置過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)強調(diào)：靜脈藥物配置時嚴(yán)禁不同種藥物合用同一副注射器，并最大限度做到現(xiàn)配現(xiàn)用；多種藥物聯(lián)合配置時掌握配藥先后順序并注意藥物之間的配伍禁忌，避免藥物發(fā)生混濁或變色，影響藥效；配置時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意選擇合適大小的針頭以及最佳的穿刺角度穿刺橡膠塞，且盡量減少穿刺次數(shù)，以防污染微粒大分子異物等致熱原產(chǎn)生；配置完成后，注意檢查藥液質(zhì)量，確保配置藥液的無菌性、藥物的相溶性和穩(wěn)定性。

1.2.2.3 培訓(xùn)先行 持續(xù)提高配置中心工作人員業(yè)務(wù)水平定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對工作人員的基礎(chǔ)藥理及合理用藥知識進行系統(tǒng)培訓(xùn)，對國內(nèi)外藥學(xué)動態(tài)及藥物不良反應(yīng)病例進行討論和經(jīng)驗分享，與時俱進地提高業(yè)務(wù)水平。每月參加護理部組織的護理安全查房，通過對臨床護理安全案例情景式的剖析，在潛移默化中強化配置中心護理人員的責(zé)任意識和風(fēng)險意識。此外，在藥師核對后、配置操作即將開始前，護理人員充分利用豐富的配置工作經(jīng)驗，有的放矢地對靜脈藥物使用進行把關(guān)，及早發(fā)現(xiàn)問題，對不合理的用藥劑量、配伍、溶媒等提出來自護理方面的專業(yè)建議，預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生。

1.2.2.4 全員參與靜脈藥物配置質(zhì)量管理 由護理部及藥學(xué)部協(xié)同合作設(shè)立靜脈藥物配置中心質(zhì)控小組，每月一次全面自查配置中心工作情況，形成一個相互溝通、相互協(xié)調(diào)、相互學(xué)習(xí)、共同改進的合作團隊，全員討論針對質(zhì)量控制存在問題和工作中的薄弱環(huán)節(jié)作出前瞻性預(yù)測，提出干預(yù)措施，并對本月發(fā)生的缺陷問題作出系統(tǒng)的原因分析，提出整改措施。建立藥師、護士缺陷登記無懲罰制度，每次盡可能詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容及發(fā)生的原因，在晨會交班討論時分析并予以改進。此外，質(zhì)控小組定期向臨床提供新藥、特藥相關(guān)信息，加強用藥知識（用藥劑量、方法、配伍、合理使用）的宣傳；與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通，將審方中出現(xiàn)的差錯及時反饋病區(qū)；定期向臨床提供常見的用藥差錯，杜絕不良事件的發(fā)生。

2 結(jié)果

2012年全年對靜脈藥物配置中心實施風(fēng)險管理后，臨床科室未發(fā)生因藥物配置引起的輸液反應(yīng)；運用自行設(shè)計的“臨床科室對靜脈藥物配置中心工作滿意度調(diào)查表”調(diào)查，滿意度由2011年的90.11%上升至98.05%；通過對靜脈藥物配置中心缺陷登記本2011年、2012年工作人員主動記錄的內(nèi)部缺陷（指由于內(nèi)部原因，如藥師擺藥錯誤、護士配置缺陷如：貼瓶單貼錯、配順序有誤、加藥過量或不足、藥液內(nèi)有皮塞碎屑等在靜脈藥物配置中心內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的缺陷）、以及病區(qū)發(fā)現(xiàn)的外部缺陷（指缺陷未被靜脈藥物配置中心工作人員發(fā)現(xiàn)，輸液已送至病區(qū)，被病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)，未使用于臨床，如三升袋漏液、配置后漏簽名、藥物送錯病區(qū)等）進行統(tǒng)計分析（表1）。

表1 2011～2012年內(nèi)部、外部缺陷發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 PIVAS在保證藥品配置質(zhì)量和靜脈輸液安全中的重要作用 已有的研究表明[4]，空氣污染是造成配藥過程污染的主要原因之一。傳統(tǒng)的靜脈藥物配置工作是由護士在其所在病區(qū)的治療室內(nèi)完成，治療室屬于相對潔凈區(qū)域，靜脈配置操作完全暴露在空氣中，且病區(qū)護士經(jīng)常在病室與治療室之間來回走動，藥液被污染的可能性極大，特別容易產(chǎn)生輸液反應(yīng)。靜脈藥物配置間的潔凈度為萬級，操作臺潔凈度為百級，層流空氣經(jīng)高效過濾器過濾，可驅(qū)除99.99%的直徑為0.3μm以上的微粒，操作者每隔3～5min或接觸未消毒設(shè)備后均要求用75%酒精消毒戴手套的雙手以確保無菌的配置環(huán)境。因此，PIVAS在硬件上最大限度降低了輸液反應(yīng)發(fā)生的可能，為臨床輸液安全提供了有效保證，并能一定程度上減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，改善醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，最終提高患者滿意度。

3.2 風(fēng)險管理在靜脈藥物配置中心護理質(zhì)量管理中的重要作用 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高風(fēng)險、高責(zé)任的服務(wù)行業(yè)，由于職業(yè)的特殊性、疾病診療的復(fù)雜性，各類治療藥物更新發(fā)展日新月異，使得風(fēng)險無處不在，無時不有。因此，加強護理風(fēng)險管理、保證護理安全，在臨床各個環(huán)節(jié)的護理工作中尤為重要。表1表明，運用風(fēng)險管理可有效降低靜脈藥物配置相關(guān)不良事件發(fā)生率。在對靜脈藥物配置進行質(zhì)量管理時，強化護理人員風(fēng)險意識，識別和評估各類風(fēng)險，實施有針對性的風(fēng)險防范措施，關(guān)注要素質(zhì)量控制及過程質(zhì)量控制，才能真正有效地預(yù)防和減少不良事件發(fā)生，確保臨床安全、放心地用藥。

[1]鄧芳，吳畏，任俊輝，等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫(yī)囑分析[J].藥事組織，201l，20（4）：69.

[2]李德霞，趙淑坤，呂英華，等.糖尿病護理團隊在風(fēng)險管理中的作用[J].中華護理雜志，2012，47（11）：974－976.

[3]李亞潔，張麗穎，李瑛，等.風(fēng)險管理在護理管理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2004，39（12）：918－920.

[4]潘錫珊，陳澤萍，林秋曉，等.建立靜脈藥物配置中心的意義[J].護士進修雜志，2006，21（10）：946－947.