史小英 何乃寧

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床上常見的疾病，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、皮溫增高，重者可發(fā)生股青腫，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）。導(dǎo)致迅速出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)障礙而危及生命[1]。如無(wú)預(yù)防措施，中危人群患DVT的機(jī)會(huì)是10%～40%，高危人群是40%～80%。神經(jīng)外科重癥患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、機(jī)械通氣、亞低溫、肢體功能障礙、大劑量脫水等成為DVT發(fā)生的高危人群。越來(lái)越被臨床醫(yī)療護(hù)理所重視。國(guó)內(nèi)報(bào)道神經(jīng)外科手術(shù)伴DVT的發(fā)病率在26%左右，國(guó)外報(bào)道DVT發(fā)生率為30%～50%[2]。本研究采用分級(jí)加壓彈力襪聯(lián)合間歇充氣加壓泵預(yù)防重癥患者深靜脈血栓形成，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月－2013年9月本院收治的重癥患者50例，作為試驗(yàn)組，其中男29例，女21例；年齡19～70歲，平均年齡（45.4±7.5)歲，其中腦出血17例，重型顱腦損傷28例，動(dòng)脈瘤3例，顱內(nèi)占位病變 2例。選擇2010年7月－2012年5月收治的重癥患者50例作為對(duì)照組，其中男31例，女19例；年齡21～69歲，平均年齡（42.7±8.7）歲，其中重型顱腦損傷30例，腦出血15例，動(dòng)脈瘤3例，顱內(nèi)占位病變2例。兩組間一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重顱腦外傷，GCS≤8分；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體高于1.35mg/L，或有凝血功能障礙的患者；（3）腦出血后肢體偏癱，早期不能下床的患者；（4）顱內(nèi)惡性腫瘤、或伴房顫、休克或低血壓等存在下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)的患者；（5）老年人（年齡>60 歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性炎癥性皮膚病、心率不齊、丹毒、深部血栓性靜脈炎、肺水腫、已有下肢深靜脈血栓者；（2）不穩(wěn)定型高血壓及安裝人工起搏器的患者。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：（1）抬高下肢20～30°，使下肢遠(yuǎn)端高于近心端，避免膝下墊硬物及過度屈曲影響血流；（2）每日溫水泡腳2～3次，每2h翻身、扣背，清醒者鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽?？忍?；（3）術(shù)后24h做雙下肢抬高訓(xùn)練，2次／d，每次30min。不能下床的患者，指導(dǎo)、督導(dǎo)患者在床上做主動(dòng)屈伸、抬高訓(xùn)練，不能活動(dòng)者，有護(hù)士或家屬按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及被動(dòng)活動(dòng)；（4）病情穩(wěn)定的患者盡早每日下床坐輪椅2次，每次30min；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入如下護(hù)理方法：（1）入院時(shí)測(cè)量患者腳踝最細(xì)處及脛骨下結(jié)節(jié)10cm小腿最粗處的周徑，根據(jù)尺寸查彈力襪尺寸表選擇適合型號(hào)的彈力襪，入院時(shí)即給與佩戴，持續(xù)24h，泡腳時(shí)取下，有腹股溝深靜脈置管者暫不佩戴，拔管后6h可佩戴，佩戴時(shí)注意保證彈力襪各部位與肢體各部位相對(duì)應(yīng)，以保證彈力襪在通過腳踝部施與最高壓力，腿部壓力由下向上遞進(jìn)式減弱，至大腿部最弱。（2）入院第2天遵醫(yī)囑使用mark Ⅲ plus型號(hào)的空氣波壓力治療儀行雙下肢氣壓治療，2次／d，每次30min；平均壓大于130mmHg時(shí)，暫停氣壓治療；（3）術(shù)中留置深靜脈套管針者術(shù)后盡早拔除。

1.4 療效觀察 （1）小腿周徑測(cè)量：小腿脛骨結(jié)節(jié)下方10cm，初始為入院測(cè)量值，間隔7d測(cè)量1次；（2）每天觀察下肢肢體腫脹、顏色及皮膚溫度；（3）1～2周后進(jìn)行下肢靜脈血管彩超1次，明確有無(wú)下肢靜脈血栓形成。

1.5 深靜脈血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn) 盡管采用血管造影確認(rèn)深靜脈血栓形成被認(rèn)為是判定深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于患者長(zhǎng)期臥床配合不佳，及損傷等因素，我們采用雙下肢血管彩超作為確定下肢深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)，血管彩超診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性超過90%[3]。本科采用高分辨率彩色多普勒超聲確診深靜脈血栓形成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組入院時(shí)及7天小腿周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[治療組（33.51±4.52）；對(duì)照組（34.02±5.07），P>0.05]。第14、21、28天治療組與對(duì)照組小腿周徑與初始值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組小腿周徑

2.2 對(duì)照組50例中有6例發(fā)生下肢深靜脈血栓(12%)；其中1例發(fā)生肺栓塞死亡，實(shí)驗(yàn)組治療后50例中僅1例(2%)發(fā)生下肢深靜脈血栓，無(wú)肺栓塞發(fā)生。兩組間下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.937，P<0.05)，詳見表2。

3 討論

深靜脈血栓發(fā)生與血管內(nèi)膜損傷、長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑使血液粘度增高，肢體肌力下降使血液回流不暢，長(zhǎng)期臥床肢體不能活動(dòng)等等因素相關(guān)[4]。神經(jīng)外科重癥患者因病情危重、鎮(zhèn)靜、亞低溫、休克、低血壓、大劑量脫水劑等因素使深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯升高；長(zhǎng)期臥床肢體不能活動(dòng)、肢體肌力降低，使肌肉對(duì)血管喪失了小腿肌肉的肌泵作用，加重了靜脈血流瘀滯；由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、機(jī)械通氣、及深靜脈導(dǎo)管針的留置等有創(chuàng)操作使靜脈內(nèi)膜損傷，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板凝集、黏附，使血液處于高凝狀態(tài)發(fā)生DVT。成為神經(jīng)外科重癥患者常見的一種無(wú)癥狀性疾病，因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響：如：低血壓、休克、房顫、肥胖、惡性腫瘤等，這些患者中極少有典型的臨床表現(xiàn)，使DVT的臨床表現(xiàn)難以識(shí)別。同時(shí)對(duì)于腦卒中的患者使用抗凝藥物容易引起出血傾向。目前，國(guó)內(nèi)外的診療策略主要在于預(yù)防DVT的發(fā)生，減少其發(fā)生環(huán)節(jié)。因此，對(duì)于這類患者，應(yīng)采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防及盡早發(fā)現(xiàn)其發(fā)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

表2 治療組與對(duì)照組深靜脈血栓形成情況[n(%)]

3.1 一般護(hù)理 （1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜，休克患者注意保暖，雙下肢抬高20～30°，使下肢遠(yuǎn)端高于近心端。（2）避免膝下墊硬物及過度屈曲影響血流；禁止在下肢靜脈輸液，術(shù)中留置深靜脈導(dǎo)管者術(shù)后應(yīng)盡早拔出，減少DVT風(fēng)險(xiǎn)，留置鎖骨下深靜脈導(dǎo)管應(yīng)保持24h持續(xù)輸液，防止血栓形成。禁止在偏癱側(cè)肢體輸液。（3）使用大劑量脫水的患者準(zhǔn)確記錄出入量，保證出入量的平衡。（4）溫水泡腳2～3次／d，每2小時(shí)翻身、扣背，清醒者鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽?？忍?；（5）術(shù)后24h做雙下肢抬高訓(xùn)練，2次／d，每次30min。不能下床的患者，指導(dǎo)、督導(dǎo)患者在床上做主動(dòng)屈伸、抬高訓(xùn)練，不能活動(dòng)者，有護(hù)士或家屬按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及被動(dòng)活動(dòng)；（6）病情穩(wěn)定的患者盡早每日下床坐輪椅2次，每次30min；（7）定期復(fù)查患者出凝血時(shí)間、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等，嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后，組織損傷激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，若患者存在凝血功能障礙，易發(fā)生靜脈血栓，血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT的可能，肺栓塞時(shí)，D-二聚體水平顯著增高。（8）每班交接班時(shí)觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度，如出現(xiàn)下肢腫脹，壓痛，皮膚有花斑者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行雙下肢血管彩超確定有無(wú)DVT。如有DVT應(yīng)立即抬高雙下肢，制動(dòng)，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，觀察患者有無(wú)呼吸減弱，胸悶、胸痛等癥狀。

3.2 機(jī)械預(yù)防的護(hù)理 機(jī)械預(yù)防旨在促進(jìn)下肢靜脈回流，使用分級(jí)加壓彈力襪是根據(jù)人體生理學(xué)原理自下而上的壓力系統(tǒng)，即產(chǎn)生踝部18mmHg、小腿18mmHg、膝蓋8mmHg、大腿10mmHg、大腿根部8mmHg的壓力梯度，能對(duì)腿部肌肉起到細(xì)致的按摩功效。 并向靜脈管壁有效傳遞適度壓力，對(duì)抗靜脈血液淤滯、高壓狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液回流，有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá) 138%，還能對(duì)靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈內(nèi)徑[5]；充氣式加壓泵是屬于機(jī)械方法，是通過周期性加減壓作用產(chǎn)生波動(dòng)性血流，降低血液的淤滯性，預(yù)防凝血因子聚集對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成[6]，Wecht等[7]報(bào)道使用下肢充氣式加壓泵能使下肢靜脈排血量增加23%，血流速度增加到（77±35）%；在充氣加壓期間血流速度有短暫時(shí)間為零，提示靜脈完全排空。

將分級(jí)彈力襪與充氣式加壓泵結(jié)合起來(lái)，在原有的深靜脈預(yù)防護(hù)理措施基礎(chǔ)之上，使得機(jī)械性方法預(yù)防靜脈血栓的強(qiáng)度大為提高，本方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無(wú)副作用，通過實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組間下肢周徑、腓腸肌壓痛、下肢紅腫熱痛及實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間兩組間DVT發(fā)生情況的比較，此種方法能有效降低DVT的發(fā)生率。

3.3 注意事項(xiàng) （1）發(fā)病后14天內(nèi)是DVT發(fā)病的急性期，對(duì)于發(fā)病10天以上已有DVT風(fēng)險(xiǎn)的病人暫不采取此方法。研究表明長(zhǎng)度高于膝部的分級(jí)壓力襪對(duì)中危險(xiǎn)度外科病人預(yù)防術(shù)后深靜脈栓塞是有效的。（2）一般推薦至少在術(shù)前2h開始穿上，直到患者完全能行走。確保穿著部位正確和平整。防止皺摺的壓力襪綁縛腫脹下肢造成止血帶效應(yīng)，需要經(jīng)常檢測(cè)腿部情況，特別在腫脹期，因?yàn)橥炔恐軓皆黾?cm，承受壓力襪的壓力會(huì)加倍。（3）做好皮膚護(hù)理，定時(shí)脫去彈力襪以評(píng)估皮膚情況。檢查皮膚有無(wú)腫脹、壓痛、動(dòng)脈閉塞，特別是糖尿病患者有無(wú)皮膚壞疽等。（4）彈力襪穿戴最困難的部位是腳，可以在腳部套一個(gè)光滑的腳套，穿戴好后取出。（5）氣壓治療時(shí)應(yīng)穿一條棉質(zhì)長(zhǎng)褲，有彈力襪的應(yīng)取下。

3.4 本研究的不足之處 在臨床研究過程中，由于治療因素的影響，兩組間未能在同期進(jìn)行對(duì)照研究，可能對(duì)本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的影響。

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