陳偉雄

近年來，隨著社會(huì)活動(dòng)多元化加劇，高能量創(chuàng)傷比例顯著增多，急性重型顱腦外傷為其中常見的一種類型。術(shù)中有較高并發(fā)急性腦腫脹幾率，若未采取有效措施及時(shí)救治，極易引發(fā)腦膨出和腦疝，具有較高致殘率，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。選擇科學(xué)有效的方案是改善預(yù)后、提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。本次共選擇80例開顱術(shù)中并發(fā)腦腫脹的患者作研究對(duì)象，均為惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年2月-2013年2月收治，隨機(jī)分為保守治療組（對(duì)照組）和人工硬腦膜減張縫合組（觀察組），比較兩組治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選取80例患者作研究對(duì)象，男52例，女 28例，年齡 18～70歲，平均（37.4±9.7）歲。創(chuàng)傷原因：打擊傷10例，重物壓傷10例，交通意外傷52例，其它8例。平均就診時(shí)間（4.4±1.2）h，GCS入院評(píng)分<5分 12例，5～8分 28例，9～12分40例。CT示伴顱骨骨折31例，腦挫裂傷半中線結(jié)構(gòu)移位22例，硬膜下血腫50例。隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各40例劃分，組間在一般資料上比較具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組：采用保守方案治療，以亞低溫療法、甘露醇及大量激素應(yīng)用降顱壓為主。觀察組：采用人工硬腦膜減張縫合治療，術(shù)前對(duì)生命體征密切監(jiān)測(cè)，取呋塞米20～40mg靜脈注射或甘露醇靜脈滴注降顱內(nèi)壓，對(duì)合并傷積極處理，靜脈通路擴(kuò)容，避免發(fā)生低血壓。行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，頭皮切口于顴弓上外耳前方選擇，長約1cm，并向耳廓上方向后下方或后正方至頂骨結(jié)節(jié)延伸，轉(zhuǎn)至額正線再向前于發(fā)際下延伸，依次在外耳道前上方約1cm處、眉弓下靠近中線處、耳前接近顳底處分別鉆一孔，切口內(nèi)鉆2～3個(gè)孔。顳底骨窗可向中顱窩底擴(kuò)大，以使蝶骨嵴外1/3咬除，形成骨窗后，懸吊硬腦膜，后將其呈約1.0cm放射狀切開，緩慢放出腦脊液，并對(duì)腦膜中動(dòng)脈血管出血積極處理。充分暴露額葉及顳葉，清除血液及壞死腦組織細(xì)胞，并徹底止血。依據(jù)骨窗大小對(duì)人工硬腦膜選擇，人工硬腦膜的光滑面與腦腫脹緊貼，依據(jù)顱內(nèi)壓力對(duì)硬腦膜行減張縫合，有較大壓力者將硬腦膜敞開。

1.3 效果評(píng)估 依據(jù)GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。并對(duì)兩組腦膨出及腦疝并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組選取病例總有效率為92.5%，顯著高于對(duì)照組的65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腦膨出1例、腦疝2例，顯著低于對(duì)照組的4例和5例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較 [n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷患者病殘率呈較高水平，易引起死亡事件發(fā)生，因繼發(fā)性腦腫脹、顱內(nèi)水腫、出血，救治過程中應(yīng)實(shí)施開顱手術(shù)對(duì)腦挫裂傷灶、血腫加以清除，并去除骨瓣，以發(fā)揮減壓效果[2]。以往開展骨瓣減壓，因腦腫脹，無法對(duì)硬腦膜縫合，或不縫合硬腦膜，以達(dá)到充分減壓的效果，故易造成骨窗疝、腦脊液漏、癲癇、硬膜下積液、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]。為解決腦腫脹造成的硬腦膜無法縫合，臨床開展了大量研究，如硬腦膜網(wǎng)狀切開、硬腦膜多處開窗術(shù)等，因未縫合硬腦膜，術(shù)后腦挫裂傷處與硬腦膜切開處易粘連，腦脊液漏、癲癇率均有較高病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。硬腦膜對(duì)保護(hù)腦組織和維持完整的解剖結(jié)構(gòu)的重要性已被公認(rèn)，修補(bǔ)硬腦膜可使因解離膜缺損造成的腦脊液漏、癲癇、腦膨出、顱內(nèi)感染等不良事件明顯減少。

本次研究中，針對(duì)腦外傷開顱術(shù)中有腦腫脹并發(fā)的患者采用人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜減張縫合治療，預(yù)后較為理想。人工硬腦膜由豬的膜材組織選取，經(jīng)處理后具有與硬腦膜類似的彈性、抗張性、柔韌性、易縫合，且不透水，硬腦膜下腔的空間在減張縫合后擴(kuò)大，使術(shù)后顱高壓得到有效緩解[5-6]。人工硬腦膜減張縫合后可在腦組織表現(xiàn)疏松覆蓋為減張縫合的標(biāo)準(zhǔn)，以顱骨外表面與提起人工硬腦膜的中央處等高為依據(jù)。其優(yōu)勢(shì)在于，寬松度得以保證，為術(shù)后高顱壓的緩沖創(chuàng)造了條件，并避免腦組織膨出，使腦表面受力面積增加，高顱壓得到理想的緩解。采用戊二醛組織對(duì)人工硬腦膜處理后，將異種蛋白的抗原性去除，有較好的組織相容性，使組織排斥反應(yīng)減少。因人工硬腦膜為異種無組織活性的組織材實(shí)，故手術(shù)過程需嚴(yán)格無菌操作，免疫力低下及開放性顱腦損傷者禁用此項(xiàng)手術(shù)[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組選取病例總有效率為92.5%，顯著高于對(duì)照組的65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腦膨出1例、腦疝2例，顯著低于對(duì)照組的4例和5例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，開顱術(shù)中并發(fā)腦腫脹采用人工硬腦膜減張縫合治療，可使高顱壓得到理想緩解，避免硬膜下脊液、腦脊液漏、腦膨出、硬膜下積液及癲癇等不良事件率，故需嚴(yán)格無菌操作，掌握適應(yīng)證，降低顱內(nèi)感染，從根本上提高醫(yī)療安全，改善患者生存質(zhì)量。

[1]王玉海，楊理坤，蔡學(xué)見，等.控制減壓治療重癥、特重型顱腦損傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（6）：819-821.

[2]Su TM,Lee TH,Chen WF,et al.Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subbural hematoma:chinical features and outcome[J].J Trauma,2008,65:1298-1302.

[3]莊強(qiáng)，曲春城，梁文芝，等.重癥顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出21例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（9）：608-611.

[4]Skoglund TS,Eriksson-Ritzen C,Jensen C,et al.Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries[J].J Neurotrauma,2006,23:1502-1509.

[5]顏福根，張長忠.急性顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫診治分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：178-179.

[6]張春永，姜芬，初源洪.顱腦損傷繼發(fā)出血性損害的預(yù)測(cè)因素及結(jié)局[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（20）：2832-2833.

[7]黎志洲，陳漢光，王鵬，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（19）：32-33.

[8]丁玉田.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（12）：1954.