李旭 凌峰 楊紹軍 王曦 馬建強 趙芝婧

2002年3月-2012年4月，胸心血管外科對378例食管癌、賁門癌和食管瘢痕狹窄患者施行了病灶切除、胃代食管吻合手術，其中24例術后發(fā)生吻合口或胸胃殘端瘺，現(xiàn)分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性22例、女性2例。年齡6～73歲，平均57.7歲。術前合并Ⅱ型糖尿病2例、糖耐量異常2例；輕-中度阻塞性肺通氣功能障礙6例；肝功能異常3例。男性患者中19例有長期吸煙和飲酒史。術前經(jīng)食道鋇餐和胃鏡檢查明確為食管上段癌5例、中-上段癌9例、中段癌5例、下段和賁門癌4例。病理切片報告鱗狀細胞癌20例、腺癌2例、鱗-腺混合癌1例、食管瘢痕狹1例。頸部吻合瘺17例，均為食管-胃全層連續(xù)縫合，其中單純頸部吻合口瘺12例、頸部吻合口瘺合并膿胸5例；胸內(nèi)吻合口瘺5例，3例為全層連續(xù)縫合主動脈弓下吻合、2例為吻合器胸膜頂吻合；胸胃瘺2例使用直線切割閉合器處理胃殘端。

1.2 臨床表現(xiàn)與發(fā)生時間 術后早期瘺表現(xiàn)為心率突然增快(＞120次／min)、血氧飽和度下降、繼而出現(xiàn)胸腔或頸部引流物混濁、有異味并逐漸增多等。較晚期多表現(xiàn)為胸悶、氣促，呼吸困難伴發(fā)熱、心率增快和白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)明顯升高等感染癥狀，部份病例合并切口愈合不良或破潰,有較多膿性分泌物滲出;胸片提示術側胸腔積液或液氣胸。

本組病例出現(xiàn)相關癥狀的時間為:術后3～7d 16例、術后8～10d 6例,術后12d 1例,1例頸部痿口較小者無臨床表現(xiàn),僅為術后1周食管碘油造影發(fā)現(xiàn)。

1.3 確診

13例經(jīng)胃管注入或口服亞甲藍后胸管或頸部引流出現(xiàn)藍色液體，并證實其中5例由頸部漏入胸腔；11例經(jīng)術后碘油造影明確診斷，并證實其中2例為胸胃殘端瘺。

1.4 治療方法 （1）禁食，持續(xù)胃腸減壓。（2）營養(yǎng)支持:靜脈高營養(yǎng),通氣后經(jīng)空腸造瘺予以腸內(nèi)營養(yǎng)。（3）胸腔閉式引流，頸部和胸壁切口破潰部份及胸腔內(nèi)積液出現(xiàn)包裹或分隔者予負壓持續(xù)引流。（4）制酸、根據(jù)引流物培養(yǎng)結果選擇有效的抗菌素治療。（5）根據(jù)病情選擇其它治療方法：胸內(nèi)瘺病例1例經(jīng)胃鏡植入食管記憶合金覆膜支架、1例胃鏡下經(jīng)瘺口注入生物蛋白膠;胸胃瘺1例二次開胸行帶蒂肌瓣填塞術,1例胃鏡下經(jīng)瘺口注入生物蛋白膠。

2 結果

表1 24例胃代食管術后吻合口、胸胃瘺治療結果（n）

表1顯示，本組存活16例,單純頸部吻合口瘺存活11例,經(jīng)保守治療5～12d后復查食管碘油造影瘺口愈合。頸部吻合口瘺合并膿胸存活1例,保守治療16d后瘺口愈合。胸內(nèi)吻合口瘺存活2例，1例經(jīng)保守治療和胃鏡下瘺口注入生物蛋白膠10d后瘺口愈合,1例術后3周行食管記憶合金覆膜支架植入治愈。胸胃瘺2例均存活,1例二次開胸行帶蒂肌瓣填塞術,術后6d再次出現(xiàn)胸胃瘺，保守治療12d后瘺口愈合;1例保守治療和瘺口注入生物蛋白膠2周后愈合。其中隨防11例,于術后1～3月均出現(xiàn)不同程度吻合口狹窄，返院多次行機械擴張后能正常進食。

死亡8例,術后2周內(nèi)頸部吻合口瘺合并膿胸死亡4例,其中1例合并Ⅱ型糖尿病、1例合并糖耐量受損和輕度阻塞性肺通氣功能障、1例合并肝功能異常。胸內(nèi)吻合口瘺術后2周內(nèi)死亡2例,其中1例合并Ⅱ型糖尿病,1例合并中度阻塞性肺通氣功能障礙和術后呼吸功能不全，術后67d死亡1例，為長期帶管的全身衰竭病例。單純頸部吻合口瘺術后17d死亡1例，為合并中度阻塞性肺通氣功能障礙和術后呼吸功能不全病例。

3 討論

吻合口和胸胃瘺是胃代食管吻合術后最嚴重的并發(fā)癥之一，治愈困難、花費大、死亡率高。通常認為其發(fā)生的原因主要與吻合技術、吻合和閉合的器械質(zhì)量以及患者的身體狀況有關，尤其與吻合技術關系更為密切[1]。而與吻合技術相關的因素包括：吻合口張力、血供情況，吻合口縫合方法、胃-食管兩端匹配程度以及殘端是否殘留腫瘤等[2]。有報道證明在應用機械吻合器后，吻合口瘺的發(fā)生率較傳統(tǒng)的手工吻合明顯降低。胸胃安置到位后用大網(wǎng)膜和縱隔胸膜包埋吻合口，有助于建立側支循環(huán)和控制感染，可有效預防吻合口瘺發(fā)生[3]。近年來，多數(shù)學者強調(diào)食管癌手術胸段食管全切除，因此我們較常應用頸部手工吻合和胸膜頂器械吻合的術式,本組病例吻合口瘺發(fā)生率為6.3%,明顯高于近期大宗報道的2.6%[4]，主要與我們采用高位吻合的手術方法有關。本組病例死亡率為33%,則明顯低于報道的60～70%[5],主要與頸部吻合口瘺感染容易局限和控制有關?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗總結如下。

3.1 預防措施

（1）術前加強營養(yǎng)治療，嚴格糾正貧血和低蛋白血癥等。對合并其它常見疾病，如糖尿病和糖代謝異常者，嚴格控制血糖，圍手術期血糖控制在4.2～8.5mol/L,尿糖和尿酮(-)。慢性阻塞性肺病,術前給予嚴格戒煙1周以上、呼吸功能鍛煉、吸氧、霧化吸入，甾體類藥物口服減少肺滲出、術前1～3d應用廣譜抗菌素等。肝功能異者積極維護肝功，術前1～3d應用VitK族，減少術中創(chuàng)面滲血。

（2）術中嚴格控制輸液量、保持血壓穩(wěn)定、減少出血，結扎胸導管，根據(jù)患者術前情況決定是否鉗閉膈神經(jīng)，盡可能避免術后乳糜胸等其它并發(fā)癥。

（3）高位吻合患者應在充份保留胃血供的前題下，盡可能游離胃，近端食管游離距吻合口不超過2cm，吻合完畢將吻合口固定于附近組織，前壁以游離大網(wǎng)膜組織貼附加強，以保障吻合口血供和減少張力。避免術后頸部吻合口瘺感染性分泌物侵入胸腔。管狀胃可減少胃潴留，有效減輕術后吻合口張力。同時，保持胃腸減壓通暢，減少胸胃潴留和胃液返流也是預防和治療吻合口瘺的重要措施之一[6]。

（4）行空腸造瘺術或置入十二指腸營養(yǎng)管，以維持術后腸內(nèi)營養(yǎng)。

（5）維持術后營養(yǎng)治療、避免電解質(zhì)和酸堿失衡。

3.2 治療經(jīng)驗

（1）早期明確診斷是治療的關健因素。

（2）一經(jīng)確診，充份引流、胃腸減壓、禁食、營養(yǎng)支持、應用制酸藥物和選擇有效的抗菌素是治療的基本措施，我們認為胸腔內(nèi)感染出現(xiàn)局限和分隔時,持續(xù)負壓引流效果優(yōu)于閉式引流。營養(yǎng)支持治療應以腸內(nèi)營養(yǎng)為宜，魏祥志認[7]為食管癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對吻合口瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但在胃腸功能恢復、血糖及電解質(zhì)控制方面場內(nèi)營養(yǎng)組有較明顯優(yōu)勢。

（3）對瘺口周圍組織已出現(xiàn)明顯粘連，肉芽和纖維組織增生，或已形成瘺道的難愈性瘺口，可考慮胃鏡引導下注入纖維蛋白膠或植入帶膜支架進行治療。近期亦有報道DSA下經(jīng)鼻-瘺口植入引流管行膿腔外引流，效果良好，創(chuàng)傷小[8]。

（4）帶蒂肌瓣填塞手術失敗一例，考慮為胸胃瘺大量酸性分泌物腐蝕所致。

綜上所述，我們的治療體會是：（1）術前合并其它疾病和術后合并其它并發(fā)癥是發(fā)生吻合口瘺和吻合口難愈，同時也是致死的重要因素。（2）頸部吻合口易出現(xiàn)瘺，但感染容易局限和控制，而感染侵入胸腔，后果亦極其嚴重。（3）保守治療是治療吻合口和胸胃瘺最適用的方法。（4）胸腔內(nèi)感染越早出現(xiàn)包裹和局限，愈后越好。

[1]寧立清,柴惠平.食管癌術后胸內(nèi)吻合口瘺4例診治體會[J].安徽醫(yī)學,2008,29(1):62.

[2]顧凱時.胸心外科手術學[M].上海：上?？茖W技術出版社,2003:938.

[3]林之楓，黃海龍.食管癌術后胃-食管吻合口瘺的診治體會[J].海南醫(yī)學,2011，22（24）：68-69.

[4]熊剛,邱陽.1924例食管癌和賁門癌的外科治療經(jīng)驗[J].重慶醫(yī)學,2008,37(4):342.

[5]杜賈軍,彭忠民.胸外科并發(fā)癥[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2003:55-63,198-203.

[6]邵令方，張毓德.食管外科學[M].石家莊：河北科學技術出版社，1987：608-643.

[7]魏祥志.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對食管癌術后恢復的影響[J].當代醫(yī)學，2013，19（22）1-2.

[8]朱青松，章炎周，呂建松.瘺腔外引流治療胃-食管吻合口瘺[J].中國胸心外科臨床雜志,2012，19(3):336-338.