伍宏亮，關(guān) 翰，陳志軍，楊 帥，代昌遠(yuǎn)，王成勇，汪 盛，劉建民，李慶文

前列腺癌是全球男性中第二大最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有所上升[1]。盡管醫(yī)療保健水平和主動(dòng)篩查技術(shù)有所提高，但前列腺癌患病率仍在繼續(xù)增加[2]。1992年，SCHUESSLER等[3]首次引入了一種微創(chuàng)技術(shù)，即傳統(tǒng)的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。在過去十余年中，特別是在亞洲，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助腔鏡技術(shù)獲得顯著的青睞，此外，隨著儀器精度和技術(shù)水平的不斷提高，使得微創(chuàng)手術(shù)操作更加容易。這些都顯著提高了前列腺癌病人的手術(shù)治療效果(如縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量、降低輸血率、降低相鄰器官損傷率[4-7]、獲得良好的腫瘤學(xué)結(jié)果[4,8]和功能結(jié)果[8-9])。

然而，在泌尿外科實(shí)踐中常使用經(jīng)腹和經(jīng)腹膜外兩種入路方式進(jìn)行腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。這兩種方法都被認(rèn)為是有效和安全的技術(shù)[10-11]。但是，近年來，經(jīng)腹膜外腔鏡根治性前列腺切除術(shù)在功效和安全性方面是否優(yōu)于經(jīng)腹入路已成為爭(zhēng)議的話題。為深入探究這一爭(zhēng)議，本研究對(duì)在我院進(jìn)行經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外入路腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)治療的50例病人的結(jié)局指標(biāo)(如術(shù)前數(shù)據(jù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管拔除時(shí)間、完全經(jīng)口飲食時(shí)間、標(biāo)本切緣陽性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥率)進(jìn)行比較，評(píng)估我院經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外入路的腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的臨床療效及優(yōu)越性。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2020年1月，我院使用腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)治療了50例前列腺癌病人，其中29例病人接受經(jīng)腹入路(經(jīng)腹組)，21例接受經(jīng)腹膜外入路(腹膜外組)。所有病人均在臨床上患有局限性前列腺癌，無腹部手術(shù)的禁忌證。前列腺特異性抗原(PSA)<20 ng/mL，Gleason評(píng)分<9分。并且在解剖平面無嚴(yán)重粘連。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹入路主要操作 取Trendelenburg臥位(頭低腳高平臥)，插入尿管，分別于臍下1 cm處、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左右側(cè)臍下腹直肌旁置入10 mm、5 mm、12 mm的Trocar。超聲刀分離進(jìn)入Retzius 間隙，清除前列腺表面的脂肪組織，保留或不全切斷恥骨前列腺韌帶，切開盆筋膜，牽拉導(dǎo)尿管，識(shí)別膀胱頸，貼緊前列腺基底部，剝離出膀胱頸，顯露離斷尿道。切開膀胱頸后側(cè)，游離精囊和輸精管，緊貼前列腺的后壁向遠(yuǎn)端游離至前列腺尖部，并Hem-olok夾結(jié)扎并切斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶和血管蒂，暴露狄氏筋膜，剪開前列腺尖部，完整切除前列腺。行膀胱尿道吻合術(shù)，2-0單喬線單針連續(xù)膀胱頸尿道吻合。留置三腔尿管，手術(shù)創(chuàng)面仔細(xì)止血并清洗，膀胱內(nèi)注水檢查有無滲漏，最后，使用標(biāo)本袋取出前列腺標(biāo)本，放置腹腔、盆腔引流管，縫合切口。

1.2.2 腹膜外入路主要操作 取適度的Trendelenburg臥位，在臍下方2 cm處做切口用于進(jìn)入腹膜前間隙。鈍性分離間隙，并用自制氣囊擴(kuò)大。在臍下2橫指、腹直肌外側(cè)緣分別放置2個(gè)12 mm Trocar，臍下切口放入10 mm Trocar，腔鏡直視下在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約2指處分別放置2個(gè)5 mm Trocar。打開盆腔內(nèi)筋膜，解剖前列腺的前側(cè)面。牽拉導(dǎo)尿管，識(shí)別并離斷膀胱頸，解剖兩側(cè)精囊和輸精管，切開Denonvilliers筋膜，游離前列腺側(cè)面至尖部，充分游離尿道并離斷，完整切除前列腺。余操作同經(jīng)腹入路。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估術(shù)前年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、活檢時(shí)PSA值和Gleason評(píng)分。評(píng)估圍手術(shù)期的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管拔除時(shí)間、完全經(jīng)口飲食時(shí)間、標(biāo)本切緣陽性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人年齡、BMI、PSA水平、活檢Gleason評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較 2組術(shù)中及術(shù)后的輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹膜外組較經(jīng)腹組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、完全經(jīng)口飲食的時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間減少(P<0.05～P<0.01)。經(jīng)腹組術(shù)后拔出尿管后即刻控尿率低于腹膜外組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.3 2組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 經(jīng)腹組手術(shù)病人有1例出現(xiàn)髂靜脈損傷和2例直腸損傷。2組各有1例出現(xiàn)尿道狹窄。在經(jīng)腹組中，有2例出現(xiàn)漏尿，而腹膜外組中1例僅觀察到輕度漏尿。此外經(jīng)腹組還觀察到2例出現(xiàn)尿路感染。經(jīng)腹組有1例出現(xiàn)尿道瘺，1例出現(xiàn)尿道吻合口瘺；還有1例因術(shù)后盆腔出血再次手術(shù)后痊愈出院。術(shù)中無病人轉(zhuǎn)開放手術(shù)。經(jīng)腹組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率為37.93%(11/29)，高于腹膜外組的9.52%(2/21)(χ2=5.11,P<0.05)。

3 討論

前列腺根治性切除是臨床上局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。我科在臨床實(shí)踐中引入了由WALSH[12]開展的性神經(jīng)保留技術(shù)的根治性前列腺切除，并且對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了一些調(diào)整，從腫瘤學(xué)和功能結(jié)果來看都表明取得了良好的效果。腔鏡技術(shù)對(duì)比開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括減少術(shù)中失血、降低輸血率、縮短住院時(shí)間，縮短恢復(fù)時(shí)間，并改善瘢痕愈合[13-14]。然而，機(jī)器人輔助的根治性前列腺切除術(shù)的成本要高于傳統(tǒng)的腔鏡技術(shù)[15]。因此在當(dāng)前的實(shí)踐中，針對(duì)局限性前列腺癌病人常規(guī)腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)仍然是較常用的技術(shù)。

經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外兩種技術(shù)都有優(yōu)缺點(diǎn)。由于經(jīng)腹膜外腔入路術(shù)中不與腸管接觸，因此更容易降低腹腔內(nèi)器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，腹膜起自然牽引作用，并防止結(jié)腸下墜進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。這種方法的缺點(diǎn)是狹窄的操作視野和視角[16-18]。而經(jīng)腹膜入路，病人可能需要處于極端的頭低腳高臥位以減少腸管的干擾，這會(huì)給伴有心臟和肺部疾病病人的通氣帶來不利影響[19]。因此,手術(shù)床傾斜角度較小的腹膜外入路相較于經(jīng)腹入路來說更具優(yōu)勢(shì)。

在先前的研究中，在經(jīng)腹和經(jīng)腹膜外入路的腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)之間的腫瘤學(xué)結(jié)果上未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。我們同樣在本研究中也沒有觀察到各組之間總體切緣陽性率的區(qū)別。CHUNG等[20]在105例經(jīng)腹腔機(jī)器人輔助的腹腔鏡腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)和155例經(jīng)腹膜外入路之間未發(fā)現(xiàn)切緣陽性率有顯著差異,這與ERDOGRU等[21]觀察一致。在JACOBS等[22]研究中，經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹腔入路的切緣陽性率分別為14%和10%。在這一點(diǎn)上本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相比較低。

經(jīng)腹膜外腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的優(yōu)越性在于不需要打開腹膜,因此不接觸腸管，從而減少了腸道損傷、疝氣和腸梗阻[20,23]等發(fā)生的概率。因此，腹膜外入路手術(shù)組病人的腸道功能會(huì)更快恢復(fù)，可以更早開始飲食，相應(yīng)住院時(shí)間也會(huì)更短。HORSTMANN等[19]研究表明，經(jīng)腹膜外入路在首次排便的時(shí)間和鎮(zhèn)痛的必要性方面存在顯著差異。與他們的數(shù)據(jù)結(jié)果相似，我們觀察到腹膜外入路開始完全經(jīng)口飲食的時(shí)間顯著縮短，而CHUNG 等[20]發(fā)現(xiàn)正常飲食的平均持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹和經(jīng)腹膜外腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHUNG等發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路的腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)住院治療的持續(xù)時(shí)間較短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19-20,23]。

盡管經(jīng)腹入路被認(rèn)為是腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，并且已被廣泛使用。然而相比較而言，腹膜外入路術(shù)中可能發(fā)生腸道損傷和腸梗阻的概率更低。本研究中，腹膜外腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量明顯減少，術(shù)后經(jīng)口飲食時(shí)間更早，而2組的臨床病理分期、切緣陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，與經(jīng)腹入路相比，經(jīng)腹膜外腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)是更具優(yōu)勢(shì)的治療選擇。