楊　涓　鄭　盛▲　張　帆　劉占舉.云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明　6500；.上海市第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上?！?0070

不同評(píng)分系統(tǒng)早期預(yù)測急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的比較研究

楊涓1鄭盛1▲張帆1劉占舉2
1.云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明650011；2.上海市第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200070

目的比較胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)（BISAP）評(píng)分、CT評(píng)分（CTSI）、Ranson評(píng)分以及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）評(píng)分4種評(píng)分系統(tǒng)早期預(yù)測急性胰腺炎（AP）病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥、器官衰竭以及出現(xiàn)死亡結(jié)局的能力。方法 回顧性分析2013年6月～2015年6月上海市第十人民醫(yī)院收治的1290例AP患者的各項(xiàng)臨床資料，使用BISAP、Ranson、CTSI以及SIRS評(píng)分系統(tǒng)對所有AP患者進(jìn)行評(píng)分，通過受試者工作特征曲線（ROC）分析比較4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥、器官衰竭以及臨床死亡結(jié)局的能力。結(jié)果 1290例AP患者中，輕癥急性胰腺炎（MAP）680例，中度重癥胰腺炎（MSAP）410例，重癥急性胰腺炎（SAP）200例，出現(xiàn)并發(fā)癥包括SIRS 330例，胸腔積液300例，胰腺包裹性壞死90例，假性囊腫80例，持續(xù)性器官衰竭14例，死亡11例。BISAP、Ranson、SIRS以及CTSI4種評(píng)分在預(yù)測SAP時(shí)的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.905（P=0.000，95%CI：0.845～0.965）、0.938（P=0.000，95%CI：0.891～0.986）、0.812（P=0.000，95%CI：0.691～0.932）、0.834（P=0.000，95%CI：0.726～0.942），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在預(yù)測局部并發(fā)癥時(shí)AUC分別為0.874（P=0.000，95%CI：0.808～0.940）、0.726（P=0.000，95%CI：0.619～0.833）、0.668（P=0.000，95%CI：0.557～0.778）、0.848（P=0.000，95%CI：0.767～0.929），組間比較僅BISAP、Ranson與SIRS之間AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在預(yù)測器官衰竭時(shí)分別為AUC分別為0.904（P=0.000，95%CI：0.838～0.976）、0.917（P=0.000，95%CI：0.856～0.978）、0.758（P=0.002，95%CI：0.618～0.897）、0.849（P=0.000，95%CI：0.734～0.965），組間比較Ranson、SIRS的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在預(yù)測死亡時(shí)AUC分別為0.680、0.880、0.824、0.827，4種評(píng)分系統(tǒng)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論BISAP、Ranson、SIRS、CTSI4種評(píng)分系統(tǒng)對預(yù)測SAP均具有較好的準(zhǔn)確性，且能力相似；BISAP、Ranson、CTSI預(yù)測局部并發(fā)癥和器官衰竭的能力相似，優(yōu)于SIRS；4種評(píng)分預(yù)測臨床死亡的能力無明顯差異。

急性胰腺炎；評(píng)分系統(tǒng)；預(yù)后

目前臨床常見的評(píng)估急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)較多，其中較為常見的包括有急性生理與慢性健康評(píng)分（acutephysiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ），Ranson評(píng)分，胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)（beside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）評(píng)分，CT評(píng)分 （CT severity index，CTSI），全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）評(píng)分等［1］。這些評(píng)分系統(tǒng)旨在對AP患者的病情嚴(yán)重嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，同時(shí)也兼顧了對器官功能障礙以及死亡等臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)。事實(shí)上，在實(shí)際的臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)上述的各種評(píng)分系統(tǒng)各有利弊。本研究按照新亞特蘭大分級(jí)（2012）對AP重新定義和分級(jí)，并采用BISAP、Ranson、CTIS、SIRS等4種評(píng)分系統(tǒng)對AP的嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥、器官衰竭和臨床死亡等預(yù)測能力進(jìn)行比較，以評(píng)估這4種常用的評(píng)分系統(tǒng)在AP中早期預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的能力和準(zhǔn)確性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2015年6月上海市第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的各項(xiàng)臨床資料完整的AP患者，所有患者入院后均常規(guī)完善了評(píng)分系統(tǒng)所需的各項(xiàng)檢查。所有入選的AP患者的診斷均符合2012美國亞特蘭大急性胰腺炎診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］；并排除AP患者中住院不足48 h、妊娠、年齡＜18歲臨床檢查資料不完整、無法完成4種評(píng)分的患者。

1.2方法

記錄所有入選AP患者的一般資料包括年齡、性別、出入院時(shí)間、住院天數(shù)等；同時(shí)記錄所有AP患者入院后的癥狀、各項(xiàng)生命體征和腹部體征，以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血細(xì)胞比容、血清肌酐、血清尿素氮（BUN）、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、血清電解質(zhì)、血糖、降鈣素原以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，記錄所有患者的胸腹部CT等影像學(xué)檢查結(jié)果。所有患者上述指標(biāo)選取的數(shù)據(jù)為當(dāng)日最大異常值。所有AP患者入院24 h內(nèi)計(jì)算SIRS、BISAP兩種評(píng)分，入院48 h內(nèi)計(jì)算Ranson評(píng)分。所有患者在入院48 h內(nèi)至少完成1次及以上胸腹部增強(qiáng)CT，所有CT檢查結(jié)果均由兩名醫(yī)學(xué)影像科專業(yè)醫(yī)師閱片并出具統(tǒng)一的報(bào)告。所有患者在入院48～72 h內(nèi)評(píng)估、計(jì)算出CTSI評(píng)分。

BISAP評(píng)分：下面的5項(xiàng)指標(biāo)，24 h內(nèi)出現(xiàn)1項(xiàng)記1分，總分0～5分。意識(shí)狀態(tài)不佳；精神神經(jīng)狀態(tài)出現(xiàn)異常；血清尿素氮＞25mg/dL；年齡＞60歲；出現(xiàn)SIRS；合并胸腔積液。SIRS評(píng)分：下面4項(xiàng)指標(biāo)，每出現(xiàn)1項(xiàng)記1分，總分0～4分，評(píng)分超過2分診斷為SIRS。心率＞90次/min；呼吸＞20次/min，或二氧化碳分壓＜32mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；體溫：＞38℃或＜36℃；WBC：＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚中性粒細(xì)胞＞10%。CTSI標(biāo)準(zhǔn)參照：CTSI評(píng)分=CT評(píng)分+壞死評(píng)分，總分0～10分。CT評(píng)分，A級(jí)：正常的胰腺，0分；B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的胰腺腺體增大，1分；C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍出現(xiàn)炎癥改變，胰周有輕度滲出，2分；D級(jí)：除C級(jí)的影像學(xué)表現(xiàn)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周出現(xiàn)單個(gè)液體積聚，3分；E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，出現(xiàn)胰腺膿腫，4分；壞死評(píng)分：無壞死0分；1/3胰腺壞死2分；1/2胰腺壞死4分；＞1/2胰腺壞死6分。Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)11項(xiàng)指標(biāo)，各指標(biāo)每項(xiàng)計(jì)1分，總分0～11分。其中包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)［年齡、血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、WBC］和48 h的6項(xiàng)指標(biāo)［血鈣、血氧分壓（PaO2）、堿缺乏、BUN、血細(xì)胞比容、體液丟失量］：①非膽源性：年齡＞55歲；血細(xì)胞比容下降＞10%；WBC＞16×109/L；BUN上升＞1.8 mmol/L；血糖＞11.1 mmol/L；血鈣＜2 mmol/L；AST＞250 U/L；PaO2＜7.98 kPa（60mmHg）；LDH＞350 U/L；堿缺乏＞4mmol/L；體液丟失量＞6 L。②膽源性：年齡＞70歲；血細(xì)胞比容下降＞10%；WBC＞16×109/L；BUN上升＞0.72mmol/L；血糖＞11.1mmol/L；血鈣＜2mmol/L；AST＞250U/L；PaO2＜7.98 kPa（60mmHg）；LDH＞400U/L；堿缺乏＞5 mmol/L；體液丟失量＞6 L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q）或四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用KruskalWallis秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。為評(píng)估各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測能力，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）的曲線下面積（area under roc curve，AUC）評(píng)價(jià)四種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度、死亡等的能力和準(zhǔn)確性。應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較AUC是否存在差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

納入本研究的1290例AP患者中，男760例（58.9%），女530例（40.3%），平均年齡（57.0±17.3）歲，通過對病情的評(píng)估，其中輕癥急性胰腺炎（MAP）680例，中度重癥胰腺炎（MSAP）410例，重癥急性胰腺炎（SAP）200例。出現(xiàn)的并發(fā)癥包括SIRS 330例，胸腔積液300例，胰腺包裹性壞死90例，假性囊腫80例，持續(xù)性器官衰竭14例，死亡11例。

2.24種評(píng)分系統(tǒng)分值在MAP、MSAP、SAP組的分布比較

BISAP、Ranson、CTSI、SIRS 4種評(píng)分的分值在MAP、MSAP、SAP的分布差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　4種評(píng)分系統(tǒng)分值在MAP、MSAP、SAP的分布比較［分，Q（P25，P75）］

2.34種評(píng)分系統(tǒng)對AP病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥、器官衰竭以及臨床死亡的預(yù)測價(jià)值

BISAP、Ranson、CTSI以及SIRS 4種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估SAP的AUC分別為0.905、0.938、0.812、0.834，4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測SAP的AUC均＞0.5（一般認(rèn)為AUC＞0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）（圖1），故考慮這4種評(píng)分系統(tǒng)均可較好的預(yù)測SAP。此外4種評(píng)分系統(tǒng)AUC之間兩兩采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示4種評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測SAP的評(píng)價(jià)效能相似，預(yù)測能力相仿。4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測局部并發(fā)癥AUC分別為：0.874、0.726、0.848、0.668（圖2），4種評(píng)分系統(tǒng)均可較好的預(yù)測并發(fā)癥的出現(xiàn)。預(yù)測局部并發(fā)癥時(shí)BISAP的AUC值最大，但Z檢驗(yàn)顯示BISAP、CTSI 2種評(píng)分系統(tǒng)的AUC與Ranson、SIRS評(píng)分的AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示BISAP、CTSI 2種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測局部并發(fā)癥的效能強(qiáng)于另外2種評(píng)分系統(tǒng)。4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測器官衰竭時(shí)AUC值分別為0.904、0.917、0.849、0.758（圖3）。AUC兩兩比較時(shí)，僅Ranson、SIRS評(píng)分的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也提示了BISAP、Ranson、CTSI 3種評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測器官衰竭時(shí)預(yù)測能力和準(zhǔn)確性均較高，但SIRS評(píng)分不如Ranson評(píng)分預(yù)測器官衰竭的能力顯著。4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測死亡結(jié)局時(shí)AUC分別為0.680、0.880、0.824、0.827，提示4種評(píng)分系統(tǒng)均可較好地預(yù)測死亡結(jié)局，但Z檢驗(yàn)顯示4種評(píng)分系統(tǒng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示4種評(píng)價(jià)系統(tǒng)用于預(yù)測死亡結(jié)局的評(píng)價(jià)效能相似，預(yù)測能力相仿。4種評(píng)分對SAP、局部并發(fā)癥、器官衰竭的AUC、95%CI、診斷臨界值、約登指數(shù)、敏感度、特異度具體見表2。

3　討論

AP是臨床中常見的急重癥疾病之一，如何在早期對AP的病情嚴(yán)重程度及可能出現(xiàn)的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估有助于臨床醫(yī)師制訂準(zhǔn)確的治療方案，合理應(yīng)用醫(yī)療資源，積極糾正患者的嚴(yán)重病情，改善患者的預(yù)后，也可以有效的降低臨床死亡率。近年來，已有多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被推出，并應(yīng)用于預(yù)測AP的病情嚴(yán)重程度、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及臨床預(yù)后。但這些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇的指標(biāo)不同，對AP的評(píng)估側(cè)重點(diǎn)也不同，在臨床實(shí)際應(yīng)用匯總都存在某些方面的不足［3］。APACHEⅡ多年來在臨床研究中應(yīng)用較為廣泛，它能較為全面地收集臨床指標(biāo)，從而對病情作出較為準(zhǔn)確的判定，但是它納入的指標(biāo)項(xiàng)目多，時(shí)間長，部分指標(biāo)非臨床常規(guī)進(jìn)行檢測，且其結(jié)果對于AP是非特異性的，因而APACHEⅡ往往被用于科研中，在實(shí)際臨床工作應(yīng)用非常局限。目前對于AP，公認(rèn)的預(yù)測結(jié)果較為準(zhǔn)確，使用較為簡單、臨床應(yīng)用較為廣泛的評(píng)分系統(tǒng)主要是Ranson、BISAP、SIRS評(píng)分及CTSI等。

Ranson評(píng)分系統(tǒng)創(chuàng)立之初，主要用于由于酒精性急性胰腺炎患者病情的評(píng)估。經(jīng)過了40多年的臨床研究和應(yīng)用，Ranson評(píng)分系統(tǒng)對于AP的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的有效性和準(zhǔn)確性都已經(jīng)得到證實(shí)和認(rèn)可［4］。我國有關(guān)AP的各種診治指南中也都提出Ranson評(píng)分≥3分可以作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。在臨床應(yīng)用中，Ranson評(píng)分系統(tǒng)也存在著一定的不足，其部分指標(biāo)需要在入院48 h后獲取，進(jìn)而導(dǎo)致Ranson評(píng)分需要入院48 h后才可以得出評(píng)分結(jié)果。AP特別是SAP，其病情進(jìn)展較快，SAP往往在48 h內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，因此Ranson評(píng)分系統(tǒng)對早期預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度和并發(fā)癥方面存在著一定的局限性。此外，Ranson評(píng)分系統(tǒng)中如液體喪失這一指標(biāo)在實(shí)際臨床應(yīng)用中較為困難，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往無法準(zhǔn)確獲取該數(shù)據(jù)，也影響了Ranson評(píng)分的準(zhǔn)確性。然而，盡管Ranson評(píng)分系統(tǒng)存在著部分不足之處，通過本研究的結(jié)果，也顯示Ranson評(píng)分較其他評(píng)分在評(píng)估AP的病情嚴(yán)重程度、合并的器官衰竭均有最大的AUC，也證實(shí)了Ranson評(píng)分系統(tǒng)可較為準(zhǔn)確地預(yù)測AP患者的病情嚴(yán)重程度、可能出現(xiàn)的器官衰竭。通過AUC的比較，Ranson評(píng)分系統(tǒng)對AP器官衰竭的預(yù)測能力較SIRS評(píng)分尤為顯著。本研究中，Ranson評(píng)分預(yù)測AP患者出現(xiàn)SAP、局部并發(fā)癥、器官衰竭、死亡的最佳臨界閾值分別為2、3、2、4分。其中Ranson評(píng)分預(yù)測SAP的最佳閾值較低。既往研究結(jié)果多顯示該閾值為3分，這可能是因?yàn)榧韧芯恳话銓P分為MAP和SAP兩類，而最新的亞特蘭大分級(jí)對AP重新做了MAP、MSAP和SAP的分類及定義，這也是Ranson評(píng)分的評(píng)估閾值發(fā)生變化的原因。但這些并不影響Ranson評(píng)分對AP的評(píng)估價(jià)值。今后的臨床研究和工作中，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量去明確其對AP患者的預(yù)后以及病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值。

圖1　四種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者SAP評(píng)估能力ROC曲線圖

圖2　四種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者局部并發(fā)癥評(píng)估能力ROC曲線圖

圖3　4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者器官衰竭評(píng)估能力ROC曲線圖

表2　4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者SAP、局部并發(fā)癥、器官衰竭的評(píng)估能力

CTSI評(píng)分系統(tǒng)是一種改良的CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它是從1985年Balthazar CT分級(jí)演化而來，它在CT分級(jí)的基礎(chǔ)上增加補(bǔ)充了胰腺壞死程度分級(jí)，是一種改良了的影像學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，它也是目前臨床上應(yīng)用非常廣泛的一種影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)。通過了大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，CTSI評(píng)分對AP的診斷以及疾病分期具有指導(dǎo)性的意義［5］。AP的病程早期，胰腺組織及鄰近器官的組織學(xué)改變尚處于細(xì)胞階段，未進(jìn)展至大體階段，因此AP早期階段的CT的表現(xiàn)可能與其臨床癥狀和體征不相符，即AP患者的臨床癥狀及體征可能提示其病情較為危重，但是CT表現(xiàn)卻與之存在差異，CTSI評(píng)分分值也不高。因此，也有學(xué)者提出過早的腹部CT檢查無法準(zhǔn)確對AP病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，需要在AP病程中選擇合適的時(shí)機(jī)和在病程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)的復(fù)查［6-7］。有研究結(jié)果提出CTSI評(píng)分在AP起病后48～72 h后可以較好地評(píng)估AP患者的預(yù)后［8-9］。本研究結(jié)果顯示，CTSI評(píng)分結(jié)果在MAP、MSAP和SPA中差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果中SAP具有最高的CTSI分值，說明CTSI評(píng)分對于AP病情的嚴(yán)重程度有非常好的判斷價(jià)值。此外，通過AUC的比較，可以看出CTSI對于預(yù)測AP的局部并發(fā)癥和器官衰竭均有較高的準(zhǔn)確性。因此，在臨床工作中，采用影像學(xué)檢查與其他評(píng)分系統(tǒng)的結(jié)合可以更好地預(yù)測及評(píng)估AP的病情嚴(yán)重程度及后續(xù)可能出現(xiàn)的局部并發(fā)癥、器官功能衰竭［10］。

2008年通過統(tǒng)計(jì)AP住院患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)合數(shù)模知識(shí)推論出一個(gè)新的AP評(píng)分系統(tǒng)，即BISAP。國內(nèi)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，BISAP評(píng)分預(yù)測AP死亡率的敏感度為61.54%，同期Ranson評(píng)分預(yù)測AP死亡率的敏感度為46.15%，CTSI評(píng)分預(yù)測AP死亡率的敏感度為46.15%，BISAP明顯好于Ranson和CTSI。此外研究也證實(shí)，BISAP評(píng)分項(xiàng)目少，操作簡單，結(jié)合CTSI有助于早期對AP作出診斷和分型，能在早期準(zhǔn)確地判斷轉(zhuǎn)歸，預(yù)測預(yù)后，較Ranson評(píng)分更具臨床應(yīng)用價(jià)值［11-12］。BISAP評(píng)分與Ranson評(píng)分比較，它所需的指標(biāo)收集較為簡單，而且它可以在入院24 h內(nèi)對AP患者的病情進(jìn)行評(píng)估，有利于早期針對病情做出臨床決策。BISAP評(píng)分在高齡、合并SIRS、異常的而精神心理狀態(tài)評(píng)分更高，但是它的缺點(diǎn)是不能區(qū)分持續(xù)性或短暫性的器官功能障礙［13-14］。本研究中，BISAP評(píng)分預(yù)測AP患者的病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥、器官衰竭以及臨床死亡結(jié)局均有顯著意義，故BISAP評(píng)分可成為預(yù)測AP病情和臨床結(jié)局的有效評(píng)分工具。

SIRS是近年來臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，它是一種病理生理的變化過程，它的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制是機(jī)體內(nèi)促炎-抗炎的失衡，在此過程中伴有免疫防御功能的降低、級(jí)聯(lián)放大的炎性反應(yīng)。事實(shí)上，SIRS是機(jī)體損傷和修復(fù)過程由于免疫系統(tǒng)的過度激活所導(dǎo)致的一種過度應(yīng)激反應(yīng)。SIRS由于包含多項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)客觀指標(biāo)，在臨床工作中也可以作為一種針對危急重癥的評(píng)分系統(tǒng)。SIRS評(píng)分系統(tǒng)里的指標(biāo)可以反映基本的生命體征。輕度SIRS提示機(jī)體處于急性應(yīng)急狀態(tài)，應(yīng)對患者中加強(qiáng)監(jiān)測。如果SIRS評(píng)分進(jìn)一步加重，說明病情處于一個(gè)持續(xù)惡化的進(jìn)程，提示預(yù)后不良。臨床中如果早期阻止SIRS向多器官功能障礙綜合征繼續(xù)發(fā)展，則可以部分逆轉(zhuǎn)SAP患者的預(yù)后。通過大量的臨床研究證實(shí)SIRS可以作為AP病情嚴(yán)重程度的早期“預(yù)警器”［15］，目前常用的AP評(píng)分系統(tǒng)，如BISAP及JSS評(píng)分系統(tǒng)中都包含SIRS的相關(guān)內(nèi)容。有研究表明，入院48 h內(nèi)進(jìn)行SIRS評(píng)分，如果分值大于2分預(yù)示著AP的死亡率可上升到25%［16］。一項(xiàng)前瞻性研究中也表明入院24 h患者的SIRS分值升高，預(yù)示著發(fā)生持續(xù)性器官衰竭、胰腺壞死的危險(xiǎn)，需要ICU監(jiān)護(hù)管理，死亡率越高，并指出在入院24 h內(nèi)發(fā)生SIRS是胰腺壞死的預(yù)后指標(biāo)之一［17-18］。本研究中不同病情嚴(yán)重程度的AP，其SIRS評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究的結(jié)果也顯示SAP具有較高的SIRS評(píng)分，同樣提示了SIRS可用于AP病情嚴(yán)重程度的早期預(yù)測。雖然SIRS在預(yù)測局部并發(fā)癥、器官衰竭時(shí)不如Ranson評(píng)分能力顯著，但其對于預(yù)測AP的局部并發(fā)癥、器官衰竭依然有一定的準(zhǔn)確性，同時(shí)由于其僅包括4項(xiàng)指標(biāo)，在臨床中都簡單易得，因此在臨床工作中值得推廣。

本研究中選取的病例數(shù)偏少，納入的臨床資料存在一定偏倚。此外本研究中的部分患者已在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了部分院前急救，還有部分患者已在急診留觀室做了相應(yīng)的診治，因而患者的實(shí)際病情已發(fā)生了一定程度的改變。這時(shí)采用相關(guān)的評(píng)分系統(tǒng)對AP患者進(jìn)行評(píng)估可能存在一定的偏倚，對結(jié)果也有一定的影響，因此對不同評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測能力可能產(chǎn)生相應(yīng)的干擾和影響。后期筆者希望能夠在目前研究的基礎(chǔ)上開展多中心大樣本的前瞻性研究對照研究，以對各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對AP的嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值做出更為準(zhǔn)確的判斷。

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Comparative evaluation of clinical scoring system s in prediction of severity in acute pancreatitis

YANG Juan1ZHENG Sheng1▲ZHANG Fan1LIU Zhanju2
1.Department of Digestive Diseases，the Third People's Hospital of Yunnan Province，Kunming650011，China；
2.Department of Digestive Diseases，the Tenth People's Hospital Shanghai City，Shanghai 200070，China

Objective To compare the value of four scoring systems，including BISAP，Ranson score，CTSI，SIRS score in the ability of early prediction of acute pancreatitis（AP）severity，local complications，organ failure，and the ability to assess the comparative mortality.Methods The clinical data of 1290 AP in the Tenth People's Hospital of Shanghai City from June 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.BISAP，Ranson，CTSI，SIRS score were given for all patients.The difference of distribution of each score in mild，moderately severe，sever APwere compared，the ability of BISAP，Ranson，CTSI，SIRS score in predicting severity of AP，local complications，organ failure，and mortality were analyzed by receiver operating characteristic curve（ROC）.Results In 1290 AP cases，60 cases were mild acute pancreatitis（MAP），410 cases were moderately severe acute pancreatitis（MSAP），200 cases were severe acute pancreatitis （SAP），80 cases were with pseudocyst，90 cases were with pancreatic necrosis，300 cases were with pleural effusion，330 cases were with SIRS，140 cases with sustained organ failure，10 cases dead.BISAP，AUC of Ranson，SIRS，CTSI in in predicting SAPwere 0.905（P=0.000，95%CI：0.845-0.965），0.938（P=0.000，95%CI：0.891-0.986），0.812（P=0.000，95%CI：0.691-0.932），0.834（P=0.000，95%CI：0.726-0.942），the difference was not statistically significant（P＞0.05）. The predicting local complications AUC were 0.874（P=0.000，95%CI：0.808-0.940），0.726（P=0.000，95%CI：0.619-0.833），0.668（P=0.000，95%CI：0.557-0.778），0.848（P=0.000，95%CI：0.767-0.929），AUC of BISAP，Ranson were compared with SIRS，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In predicting organ failure AUC were 0.904（P=0.000，95%CI：0.838-0.976），0.917（P=0.000，95%CI：0.856-0.978），0.758（P=0.002，95%CI：0.618-0.897），0.849（P=0.000，95%CI：0.734-0.965），AUC pairwise of Ranson and SIRS were compared，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The predicting the mortality AUC were 0.680，0.880，0.824，0.827，four scoring system were compared，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionBISAP，Ranson，SIRS，CTSI all have good performance in predicting the severity and capability similar.BISAP，Ranson，CTSI have similar ability in predicting the local complications，they are better than SIRS score.SIRS is less powerful in predicting organ failure.There is no significance in these in predicting the mortality.

Acute pancreatitis；Scoring system；Prognosis

R576

A

1673-7210（2016）01（b）-0133-06

2015-07-06本文編輯：蘇暢）