周 俊，杜國君，張 蓓，殷瀟凡

(上海市瑞金集團閔行區(qū)中心醫(yī)院， 1.放射科 2.康復科 3.骨科，201199上海)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見病、多發(fā)病，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，其導致的肢體疼痛、麻木癥狀往往給患者生活和工作帶來諸多不便。CT是診斷腰椎間盤突出的有效方法之一，診斷率達90%，本文對我院接診的2012年1月～2013年1月期間CT診斷為腰椎間盤突出癥患者80例的CT資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2013年1月在上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科和康復科接診的CT診斷為腰椎間盤突出癥患者80例，其中男性45例，女性35例，年齡25～65歲，平均年齡39歲，病程在1～48個月，平均病程22個月。

1.2儀器與方法

采用GE Bright Speed Elite 型 16層螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，在定位線上確定掃描線，調(diào)整掃描傾斜角度，掃描范圍與椎間盤平行，常規(guī)掃描L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤。采用四線法：(1)上位椎體下緣層面，相當于側(cè)隱窩近上緣水平與椎體長軸垂直的平面；(2)椎間盤層，即掃描線平行于椎間盤中心層面；(3)相切于上下椎體緣層面之延長線夾角的平分線層面；(4)下位椎體上緣層面，即近椎體下緣與椎體長軸垂直的平面。取層厚3～5mm，每個椎間隙掃描4層。

1.3診斷標準 ：CT掃描(1)椎體邊緣唇樣骨贅形成；(2)椎間盤后緣正中或偏側(cè)局限性突出軟組織影，其密度與椎間盤一致；(3)硬膜外脂肪及硬膜囊受壓移位；(4)神經(jīng)根增粗、移位或堙沒；(5)突出的椎間盤鈣化、滑移或游離脫落于椎管內(nèi)；(6)椎管狹窄。

1.4分型標準

1.4.1根據(jù)突出部位的CT分型標準：(1)中央型：椎間盤突出組織最高點位于椎管中央線與兩側(cè)神經(jīng)根不連，神經(jīng)根不受壓，可以有或沒有硬膜囊受壓表現(xiàn)；(2)旁偏型(包括偏左和偏右型)：椎間盤突出組織最高點位于椎管偏中央線與側(cè)隱窩內(nèi)線之間，壓迫一側(cè)神經(jīng)根，神經(jīng)根顯示不清或變形，硬膜囊可受壓變形；(3)側(cè)隱窩型：椎間盤突出組織最高點位于椎管側(cè)隱窩內(nèi)，神經(jīng)根受壓明顯，椎間盤突出組織常充填整個側(cè)隱窩，神經(jīng)根顯示不清；(4)極外側(cè)型：椎間盤突出組織最高點位于椎間孔之外。

1.4.2根據(jù)突出程度的CT分型：(1)膨出型：纖維環(huán)無破裂，向周圍膨出。CT表現(xiàn)為椎體邊緣對稱性、均勻一致的一圈軟組織影，后緣輕微內(nèi)凹或平直；(2)突出型：椎間盤后緣或偏側(cè)有局限性突出的軟組織密度影，使鄰近的硬膜囊或神經(jīng)根受壓移位，病變的前后徑小于硬膜囊前后徑的一半，病變與椎間盤后緣相連，無上下移位；(3)脫出型：椎間盤后緣有軟組織密度影，硬膜囊與神經(jīng)根受壓移位，病變的前后徑等于或大于硬膜囊前后徑的一半，病變與椎體后緣部分相連或不連，在椎管內(nèi)可上下移位。

2 結(jié)果

2.1CT掃描表現(xiàn)

2.1.1直接征象。(1)髓核向椎管內(nèi)突出形成的軟組織塊影(圖2)。表現(xiàn)為椎體后或外側(cè)緣外凸

的軟組織影，呈梭形、三角形或丘形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則，多與椎間盤基底相連，二者均為間盤密度，邊界大多清晰，測得CT值為50Hu～95Hu；(2)椎間盤突出的鈣化影(圖10)。表現(xiàn)為突出的椎間盤可見點狀、片狀或連續(xù)成弧形的高密度影，位于突出髓核的邊緣，本組16例；(3)Schmorl結(jié)節(jié)(圖11)。表現(xiàn)為斷裂的軟骨板向上、下方向疝入椎體內(nèi)形成的軟骨結(jié)節(jié)，本組9例；(4)真空現(xiàn)象(圖12)。表現(xiàn)為椎間盤內(nèi)含氣的低密度影，CT值為-1000 Hu～-500Hu，本組15例。

2.1.2間接征象。(1)硬膜外脂肪間隙移位、變窄、消失；(2)硬膜囊受壓變形(圖2)。本組59例，較多見，占73.8%；(3)神經(jīng)根受壓或堙沒(圖4)。本組60例，最多見，占75%，其中堙沒48例；④神經(jīng)移位或增粗(圖3)。神經(jīng)移位25例，增粗18例。

2.1.3伴隨征象。椎小關(guān)節(jié)增生45例，椎體后緣骨質(zhì)增生15例，側(cè)隱窩狹窄5例，黃韌帶肥厚5例，后縱韌帶鈣化6例，腰椎滑脫6例，椎間盤膨出伴鈣化20例，突出物致椎管狹窄21例，骨性椎管狹窄13例。

圖1 正常椎間盤圖

圖2 中央型突出：硬膜囊受壓

圖3 旁偏型：向左側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根移位、增粗

圖4 旁偏型：向右側(cè)突出，右側(cè)神經(jīng)根堙沒

圖5 側(cè)隱窩型：偏右側(cè)

圖6 極外側(cè)型

圖7 膨出型

圖8 突出型

圖9 脫出型

圖10 髓核鈣化

圖11 schmorl結(jié)節(jié)

圖12 真空征

2.2分型

本組80例中L3～4突出4例、L4～5突出29例、L5～S1突出22例，L3～4、L4～5、L5～S1均有突出6例，L4～5、L5～S1均有突出19例；其中中央型(圖2)28例，旁偏型(圖3,4)30例，側(cè)隱窩型(圖5)18例，極外側(cè)型(圖6)4例；膨出型(圖7)21例，突出型(圖8)52例，脫出型(圖9)7例。

3 討論

正常的腰椎管CT掃描圖像(圖1)可顯示圓形的硬膜囊及兩側(cè)密度略高的神經(jīng)根，腰椎間盤表現(xiàn)為軟組織影，中央髓核部密度比周圍纖維環(huán)密度低，椎間盤后緣平直或呈微凹形，椎板內(nèi)緣一層密度與硬膜囊近似的條狀軟組織影為黃韌帶，椎管內(nèi)其它空隙區(qū)密度最低為硬膜外脂肪充填。

典型的椎間盤突出的CT表現(xiàn)為椎間盤后緣局限性后突，突出位于正中或偏于一側(cè)，依據(jù)突出的位置分為中央型、偏旁型、側(cè)隱窩型和極外側(cè)型。本組中以旁偏型最多，占37.5%，其次是中央型，占35%。從發(fā)生的部位來看以L4～5間隙突出最多，占36.3%，其次是L5～S1，占27.5%，而L3～4較少，占5.0%，與臨床文獻報道基本一致。以突出程度分為膨出型、突出型和脫出型。本組以突出型最多，占65.0%，膨出型次之，占26.3%，脫出型最少，占8.7%。

CT檢查具有較高的分辨率，能利用椎管內(nèi)低密度的脂肪層襯托出硬脊膜、椎管、小關(guān)節(jié)和神經(jīng)根的變化；能獲得不同層面的橫斷圖像，并通過三維重建觀察椎管形狀大小及狹窄程度，分辨椎體、附件和椎管內(nèi)外組織，對定位診斷和鑒別診斷均勻較高價值。CT為非侵入性檢查，具有無痛、無并發(fā)癥和后遺癥等優(yōu)點，而且目前我國CT具有普及率高、檢查價格適中、方便快捷等優(yōu)勢，被多數(shù)學者認為是診斷腰椎間盤突出癥的首選方法。

本結(jié)果表明CT是診斷腰椎間盤突出癥的重要方法，不但可以明確椎間盤突出的部位，尤其適用于腰椎間盤突出癥的分型診斷，而且可以顯示硬膜囊和神經(jīng)根的受壓情況，對于是否伴有黃韌帶肥厚、纖維環(huán)鈣化、椎骨的改變、椎管狹窄的程度優(yōu)于其他檢查方法。

為提高CT診斷腰椎間盤突出癥的準確度，建議注意以下幾點：(1)CT檢查應與臨床癥狀、體征緊密結(jié)合，確定應掃描的椎間隙，以免漏診；(2)在進行CT掃描和閱片診斷時，要注意腰骶角(34～41°)常常大于CT機器軸位單向掃描旋轉(zhuǎn)角度(≤25°)問題，如掃描線與椎間隙不平行易造成骨質(zhì)增生或間盤鈣化等假陽性；(3)一般CT掃描不包括椎弓根下緣范圍，對有明顯腿痛重而腰痛輕的患者，建議CT掃描時加掃椎弓根下緣范圍，以免遺漏極外側(cè)型腰椎間盤突出；(4)CT檢查前應常規(guī)攝腰椎正側(cè)位和雙斜位相，可以發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)構(gòu)異常(移行椎、椎弓根崩裂、腰椎滑脫等)，同時對發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤等骨病有重要鑒別診斷意義，因為這類疾病早期多發(fā)生在椎骨上，而不在椎間隙，CT檢查僅局限在掃描的椎間隙，不易發(fā)現(xiàn)椎骨上的病變；(5)準備行腰椎間盤手術(shù)，腰椎間盤術(shù)后復發(fā)以及保守治療效果不顯著、臨床癥狀和體征與CT征象矛盾的患者，建議追加腰椎間盤MRI檢查。因為CT不能顯示椎間盤纖維環(huán)上的裂隙，不易區(qū)分椎間盤游離塊與硬膜外占位，以及椎間盤術(shù)后復發(fā)與纖維瘢痕，而MRI可在矢狀位或冠狀位反映多個腰椎及間盤的影像特點，對發(fā)現(xiàn)高位的椎間盤突出、大的游離的椎間盤、脊髓圓錐和馬尾腫瘤等很有價值。

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