楊翠瓊

(云南省楚雄州人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南楚雄675000)

隨著心血管介入手術(shù)治療的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)已為越來越多的患者所接受。文獻(xiàn)有：PCI病人臥床及住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、不影響抗凝藥物連續(xù)使用，而逐漸代替了傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。由于PCI手術(shù)操作及術(shù)后加壓包扎等諸多原因，不可避免的產(chǎn)生一些穿刺局部并發(fā)癥。護(hù)士分析原因給予積極干預(yù),效果明顯。

1 資料方法

1.1資料。選擇2011年7月～2013年7月,在我科經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療病例1062例。發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥89例，其中男53例,年齡58±13歲,女36例,年齡57±7歲;病例選擇要求病人橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好,Allen試驗(yàn)陽性(即用兩手拇指壓迫病人的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈,讓病人用力握拳然后放松,重復(fù)3次,病人手掌變白。放開尺側(cè)

壓迫,手掌在10s以內(nèi)可恢復(fù)顏色者即為Allen試驗(yàn)陽性),穿刺部位局部情況良好。穿刺前,病人手自然伸直、外展,手背腕部略墊起使手背略屈,充分暴露穿刺部位。穿刺部位消毒,局部麻醉,用橈動(dòng)脈穿刺針做橈動(dòng)脈穿刺,成功后放置橈動(dòng)脈鞘管。用左右冠狀動(dòng)脈共用型造影導(dǎo)管或普通造影導(dǎo)管、指引導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈診治術(shù)。術(shù)后立即拔除橈動(dòng)脈鞘管, 局部應(yīng)用紗布、彈力繃帶加壓包扎, 2h后逐漸松解解除壓迫,24h內(nèi)避免手腕屈伸動(dòng)作。觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、并發(fā)癥、舒適度、詳細(xì)記錄。

1.2方法。根據(jù)并發(fā)癥情況，選擇適合的護(hù)理對策，觀察應(yīng)用對策后效果。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥。分析經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后穿刺部位常見的并發(fā)癥有哪些？這些并發(fā)癥與哪些因素有關(guān)?采取哪些干預(yù)措施可減少發(fā)生并發(fā)癥?

表1 經(jīng)橈動(dòng)脈PCI后穿刺部位并發(fā)癥情況分析(n，%)

2.2出血并發(fā)癥原因分析及護(hù)理干預(yù)

2.2.1原因分析 。本組出血病例列穿刺部位并發(fā)癥構(gòu)成比的第1位(見表1)，與術(shù)中應(yīng)用肝素劑量過大,拔管后加壓位置不當(dāng)、包扎力度不夠、手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不當(dāng)以及患者自身凝血功能障礙,均可引起穿刺點(diǎn)出血。

2.2.2護(hù)理干預(yù) 。PCI術(shù)后囑患者減少術(shù)肢腕部活動(dòng), 加強(qiáng)巡視。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者利用健側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)患肢,促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后應(yīng)詳細(xì)告知患者避免穿刺肢體腕關(guān)節(jié)過度屈伸活動(dòng)。術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無出血及血腫，用記號筆做好標(biāo)記。文獻(xiàn)有：可根據(jù)Chr istenson標(biāo)準(zhǔn)改良法判斷出血程度，按判斷結(jié)果給予對癥處理。也可在穿刺點(diǎn)上方0.5-1cm處戴無菌手套指壓止血10min,然后重新給予彈力繃帶加壓包扎,以不出血為宜。PCI術(shù)后凝血功能障礙者,應(yīng)積極配合醫(yī)生處理。

2.3肢端腫脹、瘀斑

2.3.1原因分析。本組肢端腫脹、瘀斑病例列穿刺部位并發(fā)癥構(gòu)成比第2位。其原因與術(shù)中肝素應(yīng)用、血管損傷、彈力繃帶加壓包扎過緊以及患者自身的血管情況有關(guān)。多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),表現(xiàn)為手指、手背明顯腫脹、麻木、暗紅色點(diǎn)片狀瘀斑，有觸痛感， 1-3d內(nèi)顏色逐漸加深, 5-7d吸收變淺，腫脹消退。

2.3.2護(hù)理干預(yù)。PCI術(shù)后加強(qiáng)對患肢觀察記錄,注意皮膚色溫變化,臥位時(shí)患肢適當(dāng)抬高以利于靜脈回流。出現(xiàn)腫脹、瘀斑時(shí)為病人講解其發(fā)生的原因及瘀斑顏色變化,可消除患者顧慮。瘀斑發(fā)生1周內(nèi)禁用熱水清洗或溫?zé)崦頋穹蠡继?。如果瘀斑短期?nèi)擴(kuò)大明顯或顏色加深,應(yīng)考慮是否與PCI術(shù)抗凝劑的服用有關(guān),應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.4前臂血腫

2.4.1原因分析。本組病例列穿刺部位并發(fā)癥構(gòu)成比第3位,其中2例穿刺前臂肢體腫脹至腋下。前臂血腫的產(chǎn)生一般由于橈動(dòng)脈較細(xì),操作者不熟練，反復(fù)多次穿刺、送導(dǎo)絲誤入橈動(dòng)脈小分支或強(qiáng)行送入導(dǎo)管使血管壁損傷;術(shù)后穿刺部位壓迫不當(dāng)，或術(shù)中應(yīng)用大量抗凝、擴(kuò)血管藥物等導(dǎo)致。對于高血壓患者, 還與血壓控制不理想有關(guān)。

2.4.2護(hù)理干預(yù)。PCI術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,觀察病人穿刺部位情況,為其講解發(fā)生皮下血腫的原因,囑其減少患肢活動(dòng),排除各種心理困擾,積極配合治療。皮下血腫發(fā)生時(shí)會(huì)使皮膚張力明顯增高,疼痛明顯,應(yīng)立即給予患側(cè)肢體彈力繃帶加壓包扎止血,同時(shí)輔以夾板固定制動(dòng)、適當(dāng)抬高患肢。一般1-3d可根據(jù)情況拆除繃帶、夾板。皮下血腫一般在1-2周內(nèi)吸收，本組2例較大皮下血腫配合理療、按摩護(hù)理,2周后腫脹完全消退。PCI術(shù)后前臂血腫發(fā)生時(shí), 應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，有高血壓病史患者要在PCI術(shù)后密切關(guān)注血壓, 按醫(yī)囑口服降壓藥物。

2.5水泡

2.5.1原因分析。水泡的發(fā)生與患者穿刺部位的腕部皮膚細(xì)嫩、拔管后給予彈力繃帶加壓包扎的力度過大,包扎后未按時(shí)松解(術(shù)后2h)，致使局部皮膚的缺血狀態(tài)延長所致。

2.5.2護(hù)理干預(yù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)后患者局部情況，根據(jù)肢端的色澤、患者的主訴采取早期繃帶松解減壓, 縮短缺血時(shí)間。針對術(shù)后局部產(chǎn)生的水泡, 應(yīng)做好解釋,安慰等, 避免破潰感染。較小水泡, 每日2次安爾碘涂抹處理,待3-7d自然吸收。較大水泡,按無菌技術(shù)穿刺抽液后自然干燥或輔予烤燈熱療,3-5d后逐漸干燥結(jié)痂愈合。拔管包扎時(shí)操作者應(yīng)用力均勻，以不出血、能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。

3 討論

本文研究顯示，對經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后穿刺部位存在并發(fā)癥的患者，護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確、有預(yù)見性的觀察和護(hù)理，積極護(hù)理干預(yù)，存在并發(fā)癥的89例患者全部治愈，減少經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李福秀,孫新鑫.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺壓迫止血減壓時(shí)間的臨床研究[J]護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,1[26]5-6.

[2]楊麗霞，郭瑞威.心血管病診治新進(jìn)展[M]昆明，云南人民出版社，2011:455