程紅霞，董紀(jì)華，陳紅英，張 琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是腦血管疾病中發(fā)病快且較嚴(yán)重的疾病，約占腦血管疾病的10%，主要是由于顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)動、靜脈血管畸形破裂出血造成的。此病的并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇等。并發(fā)癥的發(fā)生與患者對疾病知識的了解程度以及遵醫(yī)行為有很大關(guān)系，若得不到及時的治療與護(hù)理，會有較高的病死率和致殘率。本研究通過對比研究SAH患者住院期間認(rèn)知遵醫(yī)行為以及并發(fā)癥的發(fā)生率，探討護(hù)理干預(yù)在SAH患者康復(fù)過程中的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2011年4月—2013年1月收治的80例初次診斷且意識清醒的SAH患者，均經(jīng)過影像學(xué)和腦脊液的實驗室檢查確診，符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議關(guān)于SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有資料參照保密、隱私、自愿、無傷害、尊重的倫理原則。患者年齡28～75(43.7±22.1)歲；其中男34例，年齡(36.4±21.7)歲；女性46例，年齡(42.1±23.6)歲。隨機(jī)將80例患者按照住院號的先后順序分為實驗組和對照組各40例。其中實驗組中男18例，年齡28～75(39.8±23.6)歲；女22例，年齡31～74(41.3±25.7)歲；對照組中男16例，年齡31～72(43.1±28.7)歲；女24例，年齡30～75(42.4±25.8)歲。若實驗組和對照組的患者分到同一病房，則通過和護(hù)士長以及管床醫(yī)生協(xié)調(diào)，分配到不同的病房。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理方法，實驗組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上添加護(hù)理干預(yù)。

1.2.1常規(guī)護(hù)理

1.2.1.1絕對臥床休息 絕對臥床休息4～6周，床頭抬高15～30°[2]，飲食、大小便均在床上進(jìn)行，并減少不必要的檢查，必要外出檢查時須將床一起移去，改變體位時動作要輕，尤其是頭部。頭偏向一側(cè)，以免意識障礙患者嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。護(hù)理時加強(qiáng)與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)工作，消除顧慮情緒。要向患者耐心講解臥床的重要性，協(xié)助患者在床上大小便，逐漸養(yǎng)成臥床的習(xí)慣。定時病房通風(fēng)和換氣，盡量保持病室內(nèi)安靜。做好患者及家屬的思想工作，盡量減少不必要的探視。

1.2.1.2密切觀察病情變化 密切觀察患者的生命體征、神志、血壓以及瞳孔的變化。①神志及瞳孔觀察：意識障礙多在出血數(shù)分鐘到1 h左右出現(xiàn)，若出現(xiàn)劇烈頭疼、血壓升高、煩躁不安、兩側(cè)瞳孔不等大則可能為腦疝的前驅(qū)癥狀； ②血壓觀察：嚴(yán)格執(zhí)行動態(tài)心電監(jiān)護(hù)，記錄生命體征變化1次/h，適當(dāng)控制血壓在120～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，若為高血壓患者宜穩(wěn)定在160/100 mmHg，如果在原有的基礎(chǔ)上血壓進(jìn)一步的升高導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步的增高，應(yīng)該立即通知醫(yī)生采取一定的治療措施。

1.2.1.3并發(fā)癥的護(hù)理 ①避免再出血的護(hù)理：再出血的發(fā)生率于發(fā)病5～11 d為高峰，并且80%發(fā)生在首次出血后的1個月內(nèi)[3]。再出血誘因一般包括過早活動、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動等，這些誘因均可引起不同程度的血壓升高，導(dǎo)致再出血，從而使得治療失敗。反復(fù)耐心給家屬和患者解釋絕對臥床的重要性，取得家屬和患者的配合。囑咐患者多食水果、蔬菜保持大便通暢，若有便秘傾向，適當(dāng)給予潤腸藥物或緩瀉劑等，嚴(yán)禁用力排便。嚴(yán)密觀察24 h液體出入量，記錄尿量變化，嚴(yán)防尿潴留發(fā)生。教會患者使用正確的咳嗽方法避免用力咳嗽，必要時使用止咳藥物。盡量減少不必要的探視，以免患者情緒激動導(dǎo)致再出血。②腦血管痙攣的護(hù)理：腦血管痙攣是評價SAH預(yù)后的主要因素之一。任何時間均可以發(fā)生，主要表現(xiàn)為不同程度的意思障礙和神經(jīng)功能的缺損，進(jìn)而影響預(yù)后。應(yīng)及時給予鈣通道阻滯劑預(yù)防和治療痙攣，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)防用藥速度過快導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。③癲癇的護(hù)理：患者抽搐時，先解開患者領(lǐng)扣，使用舌鉗(有義齒患者取出活動性義齒)，防止舌后墜阻塞呼吸道，同時取平臥頭側(cè)位，防止窒息。每2 h給患者翻身、拍背1次。及時吸痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，必要時行氣管切開術(shù)。加床檔防護(hù)以免墜床，同時用藥進(jìn)行抗癲癇治療，并密切觀察藥效和藥物的不良反應(yīng)。

1.2.1.4預(yù)防褥瘡的護(hù)理 患者由于需要絕對臥床1個月左右，極易出現(xiàn)褥瘡。護(hù)理時需要做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤交班。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1現(xiàn)代臨床護(hù)理技術(shù) 實行責(zé)任制的護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士從入院即對患者進(jìn)行生理、心理、社會、文化等方面的評估，按照護(hù)理程序的方法進(jìn)行，及時發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛存的護(hù)理問題，及時采取最佳的護(hù)理措施，并及時評價效果，及時改進(jìn)護(hù)理措施，盡快達(dá)到護(hù)理目的。應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理知識和技術(shù)服務(wù)患者，提供周到細(xì)致的預(yù)見性護(hù)理。

1.2.2.2心理行為干預(yù) 在患者入院時應(yīng)該充分運(yùn)用語言技巧，使患者和家屬在了解該病基礎(chǔ)知識和危害的同時，消除對疾病的恐懼心理。責(zé)任護(hù)理人員還可以為患者進(jìn)行撫觸護(hù)理，用手掌貼于患者的肢體末端皮膚并從下到上，向心性的進(jìn)行。這樣可以與患者建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而得到患者的信任，了解患者的真實想法以及心理動態(tài)，進(jìn)而采取具有針對性的心理疏導(dǎo)，更有益于患者的康復(fù)。

1.2.2.3家庭護(hù)理干預(yù) 入院后對有意識的患者及家屬在院內(nèi)進(jìn)行以全程信息提供與心理支持、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理知識教育和照護(hù)技能培訓(xùn)為核心的護(hù)理方案，并且在患者出院后由護(hù)理人員以定期家訪和電話詢問的形式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的方法。

1.3認(rèn)知遵醫(yī)行為的評價

1.3.1對疾病知識的掌握程度以及遵醫(yī)行為 根據(jù)疾病知識調(diào)查表以問卷、交談和兩者結(jié)合的方式判斷患者對知識的掌握程度及遵醫(yī)行為。調(diào)查表的內(nèi)容包括疾病的概念、危害、常見病因、輔助檢查、主要并發(fā)癥、用藥、治療原則、護(hù)理措施以及注意事項等。

1.3.2評分標(biāo)準(zhǔn)[4]對認(rèn)識程度及遵醫(yī)程度進(jìn)行評分，滿分100分。認(rèn)知程度：≥80為掌握， <80為未掌握；遵醫(yī)行為：≥85為遵醫(yī)，<85為不遵醫(yī)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者認(rèn)知遵醫(yī)行為比較 實驗組患者中掌握、未掌握、遵醫(yī)以及不遵醫(yī)的人數(shù)分別為35例、5例、36例、4例；對照組患者中掌握、未掌握、遵醫(yī)以及不遵醫(yī)的人數(shù)分別為19例、21例、20例、20例。2組在疾病知識的掌握程度和遵醫(yī)行為情況比較見表1。

2.22組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表2。

2.32組住院期間再出血誘因比較 實驗組再出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 2組認(rèn)知程度和遵醫(yī)行為情況比較分)

表2 2組住院期間并發(fā)癥情況比較 例

注：①與對照組比較，2=4.114,P=0.043。

表3 2組住院期間再出血誘因比較 例

注：①與對照組比較，2=4.501,P=0.034。

2.42組治療結(jié)局 所有患者經(jīng)過治療、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理干預(yù)后，效果滿意。其中對照組3例因再出血搶救無效死亡，痊愈出院57例；實驗組1例因再出血搶救無效死亡，痊愈出院59例。

3 討 論

SAH的并發(fā)癥比較多，再次出血的誘因也比較常見，這給臨床的治療和護(hù)理工作帶來了一定的困難，特別是護(hù)理工作。俗話說“三分治療，七分護(hù)理”，可見護(hù)理工作SAH的康復(fù)過程中占有重要的地位。

SAH患者的常規(guī)護(hù)理工作是治療所不可缺少的，是患者治療和康復(fù)的關(guān)鍵所在。系統(tǒng)化的常規(guī)護(hù)理不僅可以做到嚴(yán)密觀察病情，對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估，還可以及時發(fā)現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣、再出血、癲癇等并發(fā)癥，并做及時的處理，避免病情進(jìn)一步的惡化。本研究對照組中除3例因再出血搶救無效死亡外，其余均痊愈出院便是很好的說明。

但隨著現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)的提高，以單純被動執(zhí)行醫(yī)囑和各種技術(shù)操作為目標(biāo)，而缺乏主動性和全身心的護(hù)理工作已經(jīng)不能滿足臨床和患者的需求[5]。護(hù)理干預(yù)是通過采用護(hù)理措施來達(dá)到治療疾病的一種方法，已經(jīng)用于臨床諸多疾病的治療，均取得了很好的效果[6]。雖然護(hù)理工作在疾病的治療和康復(fù)過程中起到積極作用，但是患者的認(rèn)知和遵醫(yī)行為是導(dǎo)致護(hù)理工作和治療失敗的關(guān)鍵所在，患者再次出血的誘因就很好地說明了這一點。護(hù)理干預(yù)可以使意識清醒的患者和家屬在入院到出院的整個過程中接受到一套完整的健康教育，方案強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理的重要性[7]，充分運(yùn)用鼓勵、撫觸等措施，與患者建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而創(chuàng)造一個高效、和諧的就醫(yī)環(huán)境，為患者康復(fù)打下堅實的基礎(chǔ)。

本文中實驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)給予護(hù)理干預(yù)措施，確保患者和家屬在認(rèn)知程度和遵醫(yī)行為方面給予護(hù)理工作一定的支持，可以使得患者在住院期間并發(fā)癥發(fā)生率(再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇等)以及再出血誘因發(fā)生率(過早活動、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動)等指標(biāo)均高于對照組，說明SAH患者采用護(hù)理干預(yù)對患者的康復(fù)具有積極的臨床意義，值得推廣使用。

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