鄭 雙

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

痔為機(jī)體直腸尾部黏膜與肛管肌膚內(nèi)痔靜脈叢長(zhǎng)期彎曲與舒張后生成的質(zhì)地柔韌的靜脈團(tuán)，是肛腸科極為多見(jiàn)病癥之一。吻合器痔黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是治療痔瘡的新方法，建立在1975年Thomson最早提出“肛墊下移是痔形成的基礎(chǔ)”學(xué)說(shuō)上[1-2]。我國(guó)自2000年姚禮慶教授首先采用PPH治療痔瘡以來(lái)，因其微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已深受臨床歡迎并得以廣泛采用。但該手術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)肛門(mén)疼痛水腫、尿潴留等并發(fā)癥[3]。加強(qiáng)行PPH術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)對(duì)其并發(fā)癥的防治與患者盡快康復(fù)均具積極影響。提肛訓(xùn)練是目前深受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)推崇的一種預(yù)防痔手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方法。我院對(duì)189例行PPH術(shù)的重度痔患者分別給予常規(guī)護(hù)理和提肛訓(xùn)練并進(jìn)行對(duì)比觀察，旨在觀察提肛訓(xùn)練對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的積極作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2013年1—12月接受PPH手術(shù)的189例重度痔瘡(Ⅲ～Ⅳ度)患者，診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《痔臨床診治指南》標(biāo)準(zhǔn)，排除前列腺肥大、膀胱結(jié)石、尿 結(jié)石、腫瘤等病癥患者。男92例，女97例；年齡21～69(36.3±2.6)歲；病史0.8～23(5.3±0.5)a。Ⅲ度102例，Ⅳ度87例。均在腰硬聯(lián)合麻醉方式下行PPH術(shù)。依據(jù)護(hù)理方式差異分組，對(duì)照組94例，觀察組95例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 遵循PPH術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理模式給予術(shù)前常規(guī)宣教和相應(yīng)準(zhǔn)備工作，密切觀測(cè)并記錄術(shù)后患者病癥恢復(fù)情況，以及指導(dǎo)其膳食安排、排便、肛周皮膚護(hù)理與預(yù)防感染等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行圍術(shù)期提肛訓(xùn)練。①術(shù)前訓(xùn)練：自患者入院之初即行訓(xùn)練，首先給予患者科學(xué)宣教，使其能正確認(rèn)識(shí)到提肛訓(xùn)練的原理和對(duì)病癥治療的積極作用，以促使其能積極樂(lè)觀地進(jìn)行訓(xùn)練。在第一次進(jìn)行提肛訓(xùn)練時(shí)，臨床由護(hù)士戴一次性手套并于示指處涂抹上石蠟，輕而緩慢地將示指插入患者肛門(mén)，并指導(dǎo)其進(jìn)行肛門(mén)與會(huì)陰的收縮功能訓(xùn)練，至其能正確熟練完成肛門(mén)收縮為止。在患者掌握該法后，要求患者自行訓(xùn)練并作好肛周皮膚的自我清潔，以防感染。當(dāng)患者熟練掌握訓(xùn)練方法后，可指導(dǎo)患者仰臥、坐位和站立姿勢(shì)行提肛訓(xùn)練。仰臥訓(xùn)練方法：在訓(xùn)練之初進(jìn)行仰臥體位練習(xí)，患者屈膝45°后，用力收縮內(nèi)側(cè)、臀部與肛門(mén)肌肉，以增強(qiáng)會(huì)陰處肌肉收縮力度。當(dāng)掌握了收緊會(huì)陰肌肉時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)尤其要注意收緊會(huì)陰肌肉[4]。收縮肛門(mén)肌肉訓(xùn)練每次5～10 s，一收一松為1次。在松弛10 s后繼續(xù)收縮放松，反復(fù)訓(xùn)練15次。坐位訓(xùn)練方法：身體自然放松坐于椅子上，上身略微前傾雙膝微分，雙手自然垂放于大腿，將骨盆底肌適當(dāng)上胎并進(jìn)行會(huì)陰肌肉收縮使其離開(kāi)椅子表面，收縮肛門(mén)肌肉訓(xùn)練每次5～10 s，一收一松為1次。在松弛10 s后繼續(xù)收縮放松，反復(fù)訓(xùn)練15次。站立訓(xùn)練方法：患者正立雙腿微分與兩肩垂直，收縮肛門(mén)肌肉訓(xùn)練每下5～10 s，一收一松為1次。在松弛10 s后繼續(xù)收縮放松，反復(fù)訓(xùn)練15次。堅(jiān)持每日3次提肛訓(xùn)練。②術(shù)后訓(xùn)練方法：患者手術(shù)6 h后開(kāi)始取平臥位行提肛訓(xùn)練，由每次15次漸次增加到30次，術(shù)后第2天起按術(shù)前方式連續(xù)訓(xùn)練3 d。訓(xùn)練強(qiáng)度以患者自感舒適為主，切忌急于求成和自我懈怠。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 觀測(cè)記錄2組患者手術(shù)與住院時(shí)間、手術(shù)日切口疼痛評(píng)分等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后出血、創(chuàng)面水腫、肛門(mén)墜脹和尿潴留等并發(fā)癥情況，跟蹤隨訪1 a了解復(fù)發(fā)情況。

1.4效果判定方法 ①切口疼痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬方法[5]。自擬問(wèn)卷調(diào)查表，以0～10分為疼痛情況標(biāo)識(shí)，0為無(wú)痛感，10分為疼痛劇烈。②對(duì)尿潴留的判定參考《中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》[6]進(jìn)行。并將判定情況與B超對(duì)膀胱尿量的測(cè)量數(shù)據(jù)相結(jié)合，手術(shù)完畢8 h內(nèi)未能自行排尿且膀胱內(nèi)尿量已超過(guò)600 mL或自行排尿后膀胱尿量超過(guò)100 mL者可確定為尿潴留。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)日切口疼痛評(píng)分、手術(shù)與住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)日切口疼痛評(píng)分、手術(shù)與住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組高(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組切口疼痛評(píng)分、手術(shù)與住院時(shí)間比較

2.22組并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)手并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=6.13，P<0.05。

2.32組隨訪情況 術(shù)后采用電話跟蹤隨訪1 a，觀察組1例(1%)復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例(4%)復(fù)發(fā)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.84，P>0.05)。2組復(fù)發(fā)患者均經(jīng)再次手術(shù)治愈。

3 討 論

3.1痔的形成與PPH治療的積極作用 痔病是最常見(jiàn)的肛腸疾病，有“十男九痔，十女十痔”的通俗說(shuō)法[7-8]。該病主發(fā)于肛門(mén)內(nèi)外，20～40歲為主要年齡段。痔隨著患者病齡的增加呈逐漸加重趨勢(shì)，當(dāng)前對(duì)其發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界尚存爭(zhēng)議，學(xué)者普遍支持“肛墊下移學(xué)說(shuō)”。肛墊位于肛管左、右、右后側(cè)部位，為向肛管內(nèi)側(cè)形成的突起，具有管制排便與閉合肛門(mén)的功能。正常狀態(tài)下，肛墊柔軟地依附在直腸肛管肌壁上，配合腹壓完成排便，當(dāng)排便完畢后會(huì)自行收縮入肛管內(nèi)。但當(dāng)肛墊出現(xiàn)血管舒張腫大或松散斷裂時(shí)，其自身彈力功能將降低，形成脫落下垂與移動(dòng)狀態(tài)，并引發(fā)靜脈叢積血與彎曲，時(shí)間長(zhǎng)了便病變?yōu)橹?。機(jī)體一旦患痔，排便時(shí)持續(xù)用力可造成此處?kù)o脈內(nèi)壓力反復(fù)升高，使靜脈叢腫大[9]，臨床表現(xiàn)為便血、痔塊脫垂、疼痛、瘙癢等癥狀。臨床上將痔按發(fā)病部位分為外、內(nèi)與混合痔3類(lèi)，傳統(tǒng)采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療雖療效確切，但術(shù)后患者肛門(mén)部位疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢，部分患者可出現(xiàn)肛門(mén)失禁、肛管狹窄等并發(fā)癥[10-11]。

PPH術(shù)是利用吻合器醫(yī)治環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)，主要用于對(duì)Ⅲ、Ⅳ重度痔的治療，主要是通過(guò)環(huán)形切除內(nèi)痔上方直腸黏膜與其下組織并吻合，將已出現(xiàn)脫垂的肛墊向上移動(dòng)使其復(fù)原，并切斷痔上的血管和痔核血供源，促其盡快萎縮。該法具實(shí)施簡(jiǎn)單、修復(fù)時(shí)間短、微創(chuàng)經(jīng)濟(jì)與療效佳等優(yōu)點(diǎn)。PPH術(shù)通過(guò)“懸吊”、“斷流”等方式治療痔，術(shù)后疼痛癥狀較輕，并發(fā)癥減少，并能使肛門(mén)外形保持美觀，已廣泛應(yīng)用于臨床[12-13]。該手術(shù)被臨床認(rèn)為是當(dāng)前最徹底的治療痔的手段，但存在疼痛、尿潴留等并發(fā)癥，因此加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)意義重大。

3.2提肛訓(xùn)練要領(lǐng)及其對(duì)PPH術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防作用 提肛訓(xùn)練即為對(duì)肛門(mén)進(jìn)行有節(jié)奏的上提和放松，通過(guò)該種鍛煉能有效改善局部血液循環(huán)與肛門(mén)括約肌功能，對(duì)肛門(mén)松弛、痔瘡和脫肛具有防治作用。黃愛(ài)娟等[14]認(rèn)為提肛消痔主要為意守和升提谷道。谷道是指直腸到肛門(mén)的一部分。古人稱(chēng)肛竅為“五谷殘?jiān)沟馈保侗静菥V目》中提到“使水道轉(zhuǎn)入火腸，仍以蔥湯頻洗轂道，令氣得通”。提肛訓(xùn)練在任何時(shí)間時(shí)段均可進(jìn)行，且可采取站、坐、臥等多種訓(xùn)練姿勢(shì)。提肛訓(xùn)練是一種方便實(shí)用的鍛煉肛門(mén)功能、防治肛門(mén)疾病的方法，深受臨床歡迎。其主要是利用意念與內(nèi)力，盡量向上提升肛門(mén)，這樣在自然呼吸間收縮腹部與提松肛門(mén)，通過(guò)反復(fù)提升與松弛肛門(mén)，達(dá)到鍛煉其肌肉和增強(qiáng)功能作用。

肛門(mén)的收縮與舒張是機(jī)體的正常生理特征，該功能是在神經(jīng)功能調(diào)節(jié)下由外括約肌、肛提肌等共同協(xié)作完成。身體健康者其肛門(mén)收縮擴(kuò)張自如，能順利排糞便，并能緊閉肛門(mén)制約稀薄糞便溢出。而進(jìn)行PPH術(shù)后，患者肛門(mén)及周邊肌膚、與其相關(guān)的如括約肌等肌肉均會(huì)遭受程度不一的損傷，因此會(huì)導(dǎo)致出血、創(chuàng)面水腫、肛門(mén)墜脹、尿潴留等并發(fā)癥，甚至?xí)斐苫颊卟荒茏晕铱刂婆畔”〖S便與排氣。同時(shí)PPH術(shù)后會(huì)因疼痛、肌肉痙攣等因素而影響創(chuàng)面修復(fù)。加強(qiáng)PPH術(shù)后患者提肛訓(xùn)練，可改善其局部血液循環(huán)以防創(chuàng)面及周邊組織水腫，同時(shí)對(duì)痔可起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，并能有效降低肛門(mén)疼痛墜脹，有利創(chuàng)面引流及避免形成無(wú)效腔積液等。這與鄧得平等[15]的研究結(jié)果不謀而合。

3.3PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及提肛訓(xùn)練對(duì)其的防治作用 本研究觀察組患者給予了圍術(shù)期提肛訓(xùn)練指導(dǎo)，旨在觀測(cè)該種訓(xùn)練方式對(duì)行PPH術(shù)的重度痔患者并發(fā)癥的預(yù)防效果。并為此設(shè)計(jì)了一套術(shù)前、術(shù)后提肛訓(xùn)練方案，要求患者自入院起至手術(shù)，堅(jiān)持每天反復(fù)提肛訓(xùn)練15次，每次5～10 s，術(shù)后6 h后開(kāi)始取平臥位行提肛訓(xùn)練，由每次15次逐漸增加到30次，術(shù)后第2天起按術(shù)前方式連續(xù)訓(xùn)練3d。整個(gè)訓(xùn)練期要求患者強(qiáng)度適中，不可急于求成與自我懈怠。PPH術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后出血、肛門(mén)疼痛墜脹、尿潴留等。肛門(mén)墜脹、自覺(jué)排便不盡是PPH術(shù)后主要并發(fā)癥之一，實(shí)施提肛訓(xùn)練后的觀察組發(fā)生肛門(mén)墜脹概率明顯低于未實(shí)施肛門(mén)訓(xùn)練的對(duì)照組，這是因肛提訓(xùn)練后患者的吻合位置得以提升，而肛門(mén)墜脹是因吻合釘位置偏低不易脫落引發(fā)的炎癥反應(yīng)持續(xù)刺激神經(jīng)，從而引發(fā)墜脹與疼痛感。另外，括約肌收縮無(wú)力導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力大、縫線裂開(kāi)也會(huì)引發(fā)疼痛，而提肛訓(xùn)練可明顯改善患者括約肌功能，緩解疼痛。本研究中觀察組切口疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，充分證明了提肛訓(xùn)練可提升括約肌功能。導(dǎo)致PPH術(shù)后出血的主要因素有內(nèi)痔大而吻合口偏低，部分肛墊組織切除或吻合器旋鈕不當(dāng)?shù)?。而本研究觀察組術(shù)后出血率顯著低于對(duì)照組，這可能與提肛訓(xùn)練后患者吻合口得到提升有一定關(guān)聯(lián)。PPH術(shù)后患尿潴留是其最為多見(jiàn)的并發(fā)癥，多在術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生[16]。造成該種情況的主要因素在于術(shù)后患者早期麻醉仍在發(fā)揮作用，再加上手術(shù)疼痛刺激、心理與排便習(xí)慣改變等因素共同作用。本次觀察中觀察組患者發(fā)生尿潴留較對(duì)照組低，這也證明了圍術(shù)期給予提肛訓(xùn)練能降低尿潴留的發(fā)生率。這是因肛提肌與尿道外括約肌均為盆底肌范疇，其運(yùn)動(dòng)功能均受到骶與陰部神經(jīng)控制，在進(jìn)行提肛訓(xùn)練時(shí)肛門(mén)、腹肌與會(huì)陰共同收縮時(shí)，也帶動(dòng)了盆底肌相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)了膀胱功能的修復(fù)和降低了尿潴留的發(fā)生。

本研究觀察組手術(shù)日切口疼痛評(píng)分、手術(shù)與住院時(shí)間均低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；隨訪1 a復(fù)發(fā)率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且復(fù)發(fā)病例均經(jīng)再次手術(shù)后痊愈?？梢?jiàn)，給予施行PPH手術(shù)患者圍術(shù)期提肛訓(xùn)練，能有效緩解手術(shù)疼痛和創(chuàng)面水腫，對(duì)手術(shù)與住院時(shí)間的縮短以及降低尿潴留發(fā)生均具明顯作用。

綜上，PPH術(shù)是當(dāng)前治療重度痔應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但因其術(shù)后較易復(fù)發(fā)，臨床還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其并發(fā)癥的預(yù)防。提肛訓(xùn)練是深受醫(yī)學(xué)界推崇的一種應(yīng)用于痔瘡患者圍術(shù)期的功能訓(xùn)練方法，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)防治PPH術(shù)后并發(fā)癥作用明顯。這是因在提肛訓(xùn)練期間，患者肌肉收縮能間接發(fā)揮“泵”的功能，可促使盆腔的血循環(huán)、括約肌等功能得到明顯改善，從而有效降低了痔靜脈淤血舒張，加強(qiáng)了肛周的抗病功能。該法對(duì)PPH術(shù)后出血與疼痛的緩解，創(chuàng)面的消腫與傷口愈合等均有明顯功效。因此，采用提肛訓(xùn)練用于防治PPH術(shù)后并發(fā)癥是臨床較為理想的方法，深具推廣價(jià)值。

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