黃烈城 張豐正 李勝

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）Itard（1825年）首先描述，隨后由Gilles de la Tourett（1885年）首次報(bào)道，是指于兒童和青少年時(shí)期起病，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（motortics）和/或發(fā)聲性抽動(dòng)（vocal tics）為特征的神經(jīng)精神疾病。半數(shù)以上TD存在共患病，近年來(lái)發(fā)病有增多趨勢(shì)[1]。中醫(yī)針灸治療對(duì)其有一定效果，在對(duì)近年來(lái)的針灸治療抽動(dòng)障礙臨床研究文獻(xiàn)的整理過程中，筆者發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)家在治療抽動(dòng)障礙時(shí)對(duì)腧穴的選擇有著一定的規(guī)律性。期能對(duì)臨床治療該病提供理論指導(dǎo)而提高臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源 文獻(xiàn)資料全部來(lái)源于中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（醫(yī)藥衛(wèi)生部分）2000-2013年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM-disk）2000~2013年，各庫(kù)交叉檢索，相互補(bǔ)充。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合并有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以抽動(dòng)障礙為第一診斷；（2）治療方法以針灸治療為主，治療疾病為抽動(dòng)障礙的臨床研究文獻(xiàn)，對(duì)照組以非針刺療法為主；（3）國(guó)內(nèi)省級(jí)以上期刊正式發(fā)表的中文文獻(xiàn)；（4）第一次文獻(xiàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有關(guān)抽動(dòng)障礙的其他后遺癥的臨床文獻(xiàn)；（2）僅采用中藥方、食療方、外用貼劑、特種針法，而未用針灸治療抽動(dòng)障礙的臨床研究文獻(xiàn)；（3）病例數(shù)少于20例的臨床研究文獻(xiàn)；（4）綜述或評(píng)述類文獻(xiàn)；（5）重復(fù)性臨床研究報(bào)道的文獻(xiàn)，僅收錄其中臨床研究1篇；（6）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.2 方法 （1）檢索方法：各庫(kù)分別用“針灸”和“抽動(dòng)障礙”為主題詞檢索途徑進(jìn)行檢索，全文數(shù)據(jù)庫(kù)尚未收錄，但CBM-disk中查到的文獻(xiàn)手檢查詢；（2）數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，按題名、作者、出處、選用腧穴、施術(shù)方法逐項(xiàng)記錄；（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法主要采用頻數(shù)、排序及 字2檢驗(yàn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般統(tǒng)計(jì)資料 本次共使用針灸治療抽動(dòng)障礙為主的文獻(xiàn)17篇，選用的主穴32個(gè)，總頻次為78次，其中出現(xiàn)頻率占15以上的經(jīng)穴11個(gè)，頭皮針穴4個(gè)，經(jīng)外奇穴1個(gè)，陽(yáng)經(jīng)穴5個(gè)，陰經(jīng)穴1個(gè)。詳見表1。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，治療抽動(dòng)障礙的主穴選擇以十四經(jīng)穴以及還有頭皮針穴為主。

表1 針灸治療抽動(dòng)障礙臨床使用頻率15%以上的主穴

2.2 主穴使用的頻次分析 在治抽動(dòng)障礙時(shí)，30個(gè)主穴在處方中，其中出現(xiàn)頻率為15%以上的有11個(gè)。此11個(gè)穴占主穴總數(shù)的69.1%。可以認(rèn)為這11個(gè)穴位是針刺治療抽動(dòng)障礙腧穴選擇的重要主穴，分別為：太沖、合谷、風(fēng)池、百會(huì)、神庭、頭維、四神聰、頂中線、額中線、頂旁1線、舞蹈震顫區(qū)。

2.3 配穴分析 文獻(xiàn)中配穴主要為局部取穴，抽動(dòng)出現(xiàn)在面部主要配地倉(cāng)、頰車；抽動(dòng)出現(xiàn)在頸部主要配天柱、人迎；抽動(dòng)出現(xiàn)在上肢主要配外關(guān)、肩髃；抽動(dòng)出現(xiàn)在下肢主要配照海、豐??；喉間發(fā)聲異常主要配廉泉；聳鼻主要配迎香、素髎。由此可以看出局部配穴是治療抽動(dòng)障礙的主要配穴原則。

3 用穴規(guī)律及機(jī)理探討

目前，有關(guān)兒童TD的病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能是由多種因素，包括遺傳因素、生物因素、心理和環(huán)境因素等在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中相互作用的綜和作用[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)分為短暫性抽動(dòng)障礙，慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙以及多發(fā)性抽動(dòng)癥。短暫性抽動(dòng)障礙的發(fā)病有遺傳、個(gè)體軀體、心理社會(huì)、個(gè)體行為以及藥源性等較多的致病因素。關(guān)于多發(fā)性抽動(dòng)癥近年來(lái)研究報(bào)道提示可能有遺傳因素、神經(jīng)生理、生化代謝以及環(huán)境因素等，在遺傳因素方面雖有不少病例是散發(fā)性發(fā)作，但至少30%~50%的病例有家族史，同時(shí)多發(fā)性抽動(dòng)癥雙生子—無(wú)論是雙卵雙生還是單卵雙生其一致性都比較高，提示其與遺傳因素明顯相關(guān)。其次人們對(duì)多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行的研究成果提示其發(fā)病與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)。還有其起因可能與受到強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或其他重大生活事件的影響等等應(yīng)激因素相關(guān)[4]。有學(xué)者在對(duì)小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥遺傳學(xué)易感因素的關(guān)聯(lián)分析的研究指出，患者COMT基因區(qū)域多態(tài)性有明顯改變，認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥患者的發(fā)病因素與COMT基因多態(tài)性變化引起酶活性下降，從而導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)的缺陷相關(guān)[5]；李冰等[6]在小兒抽動(dòng)障礙與A組溶血性鏈球菌感染的關(guān)系一文中指出部分慢性抽動(dòng)和多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)。徐通等[7]認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥是由多個(gè)微效基因控制為多基因或常染色體不完全顯性的遺傳性疾病，且男性外顯率較女性為高。慢性抽動(dòng)障礙病因沒有特異性，與短暫性抽動(dòng)障礙和多發(fā)性抽動(dòng)癥有很多相似，同時(shí)現(xiàn)在研究較多的是多發(fā)性抽動(dòng)癥[4]。

本病目前在中醫(yī)中還沒有確切并適合的病名，《內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)勝則動(dòng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。錢乙在《小兒藥證直訣》一書亦說(shuō)：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，不能任，故目連眨也”，又因小兒肝常有余，腎常虛，肝陽(yáng)易亢、純陽(yáng)之體，故心、肝、腎等臟腑陰血虧虛，陰不制陽(yáng)而化風(fēng)；脾常不足，脾虛生痰，痰濕擾動(dòng)心神或化火傷陰，擾動(dòng)肝風(fēng)[8]。認(rèn)為本病屬于“肝風(fēng)”“抽搐”“筋惕肉瞤”“瘛疭”“慢驚風(fēng)”等范疇，病位在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)。肝主疏泄，屬厥陰為風(fēng)木之臟，其性條達(dá)且體陰而用陽(yáng)，易致肝陽(yáng)上亢內(nèi)風(fēng)上擾；木制土性，肝木失疏則易累及脾土，使脾之健運(yùn)失司而內(nèi)蘊(yùn)痰濁，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)痰裹挾累肝，肝臟更失條達(dá)，諸癥難去[9]，因而在治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎，鎮(zhèn)肝疏肝，理脾化濁。郝平[10]根據(jù)大量臨床分開將其分為脾虛肝亢，肝陽(yáng)上亢，痰火擾心，陰虛風(fēng)動(dòng)，痰濕阻滯，肺脾氣虛等證候類型，更明確指出本癥所產(chǎn)生的病位是在肝與心，脾，腎的功能失調(diào)，并且又因風(fēng)、火、痰內(nèi)擾而引起的病癥，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥。李瑞等[11]從臟腑辨證施治和其他辨證施治兩方面對(duì)中醫(yī)辨證治療本癥進(jìn)行分析研究，認(rèn)為主要的辨證施治有從肝辨治，從肝脾辨證，從脾辨證，從肝腎辨證，從五臟綜合辨證，從胃腸辨證，伏邪致動(dòng)辨證，血虛生風(fēng)辨證，從痰飲辨證，分期辨證：將發(fā)作期和緩解期分開辯證，從虛實(shí)辨證等。

通過對(duì)近年治療抽動(dòng)障礙的臨床文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)諸家對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)在主穴的選取上有著一定的規(guī)律性。

首先注重頭部的取穴，從風(fēng)論治。11個(gè)使用頻率超過15%的主穴有10個(gè)位于頭部，如百會(huì)，為督脈上的穴位，又名三陽(yáng)五會(huì)，足厥陰匯聚之地，針之可醒腦開竅，育陰潛陽(yáng)；現(xiàn)代科研證實(shí)，針刺頭部諸穴可以改善大腦血液循環(huán)，激發(fā)調(diào)節(jié)腦神經(jīng)功能活動(dòng)[12]。在頭皮針法的治療中主穴取頂中線，額中線，頂旁1線，舞蹈震顫區(qū)。手足三陽(yáng)，手走頭而頭走足，人體六條陽(yáng)經(jīng)在頭部相匯；督脈統(tǒng)屬一身陽(yáng)氣亦入腦上巔，故頭為諸陽(yáng)之會(huì)；心手少陰之脈其之者從心系上夾咽而系目系循行于頭面，肝足厥陰之脈上出額與督脈會(huì)于巔，另外經(jīng)別又使與陽(yáng)經(jīng)相表里的陰經(jīng)別于陽(yáng)經(jīng)而與頭面相連，從而人體一身之經(jīng)氣集于頭面。又“腦為元神之府”，神明主宰人的一切活動(dòng)，故選用頭皮針能取得良好的療效[13]。從頭皮針穴的位置來(lái)看，筆者認(rèn)為頭皮針穴的運(yùn)用可歸于陽(yáng)經(jīng)穴。其次，在配穴的運(yùn)用方面遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，主要為局部選穴。抽動(dòng)出現(xiàn)在面部主要配地倉(cāng)、頰車；抽動(dòng)出現(xiàn)在頸部主要配天柱、人迎；抽動(dòng)出現(xiàn)在上肢主要配外關(guān)、肩髃；抽動(dòng)出現(xiàn)在下肢主要配照海、豐隆；喉間發(fā)聲異常主要配廉泉；聳鼻主要配迎香、素髎等，以緩解局部的肌肉抽動(dòng)，從而達(dá)到治療疾病的目的。還有根據(jù)辨證論治而隨證取穴，如痰盛加豐隆，血虛血瘀加膈俞等。

綜上所述，抽動(dòng)障礙治療的主穴選擇應(yīng)注重頭部穴位的選取以及陽(yáng)經(jīng)穴位的選取，配穴的選取應(yīng)注重局部取穴，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的治則和辨證取穴；同時(shí)在臨床上主穴的選擇應(yīng)該靈活精準(zhǔn)交替使用，而非全部穴位都選，一來(lái)可以減少患者的痛苦，二來(lái)也可以減少同一穴位的刺激耐受提高針刺的臨床效果。

4 討論

《素問.陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：陰?kù)o陽(yáng)躁。即是陰主柔靜，陽(yáng)主剛躁，所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，陰陽(yáng)之間和諧的相互對(duì)待機(jī)體才能調(diào)節(jié)有序，不生病害。由于小兒為純陽(yáng)之體，青少年生發(fā)之機(jī)亦盛，陽(yáng)常有余而精血津液等陰之物質(zhì)不足不能制陽(yáng)而常致陰虧陽(yáng)亢之態(tài)；再者心藏神為君主之官，心神得養(yǎng)則形體之用亦得其控，心屬火為陽(yáng)臟，陽(yáng)常有余，心火易亢則易現(xiàn)心陰不足，虛陽(yáng)浮越，神無(wú)所歸之多動(dòng)；肝為剛臟而性動(dòng)，藏魂，其志怒，其氣急，體陰而用陽(yáng)，為罷極之本，主人體生發(fā)之氣。兒童及青少年腎氣未滿，肝有余而腎常虛易現(xiàn)肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢；脾為至陰之臟，其性靜，藏意，在志為思。脾失濡養(yǎng)則靜謐不足，土虛則木旺，動(dòng)靜不能互制，脾氣不足則易生濕生痰，痰濁內(nèi)阻或痰蘊(yùn)化熱；腎藏精，主骨生髓通于腦，主技巧。腎氣未充髓?？仗?，腎水不能涵木則肝陽(yáng)易亢，腎水無(wú)以制火則心火有余。要之，是心有余而腎不足，肝有余而脾不足，陽(yáng)有余而陰不足[14]?！陡裰掠嗾?相火論》云：“太極動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰，陽(yáng)動(dòng)而變，陰?kù)o而合……火內(nèi)陰而外陽(yáng)，主于動(dòng)者也，故凡動(dòng)皆屬火。其所以恒為動(dòng)，皆相火之為也。見于無(wú)者，出于龍雷，則本之氣；出于海，則水之氣也。具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也。肝腎之陰悉具相火，……相火易起，五性厥陽(yáng)之火相煽，則妄動(dòng)矣?；鹌鹩谕兓獪y(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死[15]?！痹僬摷捌浒Y的陽(yáng)余陰虧而致相火妄起為動(dòng)。誠(chéng)如郝平所說(shuō)此癥為本虛標(biāo)實(shí)，一于陰陽(yáng)而語(yǔ)則陽(yáng)有余而陰不足為其主要病機(jī)，在針灸治療中取陽(yáng)經(jīng)穴即是折其陽(yáng)邪，從其陽(yáng)而救其陰以達(dá)陰平陽(yáng)秘，故抽動(dòng)障礙治療的主穴選擇以陽(yáng)經(jīng)穴位為主。

近年來(lái)針灸治療抽動(dòng)障礙雖然取得一定的效果，但無(wú)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，即現(xiàn)行的臨床報(bào)道文章大多存在著科研設(shè)計(jì)方面的不嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量偏少，療效評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其是在選穴和手法操作上存在不規(guī)范及可重復(fù)性較差等缺陷，使得各種針灸療法無(wú)法形成客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而難以直接指導(dǎo)臨床。在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速的今天，對(duì)抽動(dòng)障礙進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，規(guī)范完善臨床的選穴及手法操作標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)針刺量效與時(shí)效的研究，及大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照等將是今后提高針灸治療抽動(dòng)障礙臨床效果并完善針灸治療體系的重點(diǎn)研究方向。

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