張淑芬 郭添?xiàng)鳌?/p>

（1.廣東藥科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 云浮 527300；2.廣東藥科大學(xué)第二附屬醫(yī)院/云浮中醫(yī)院針灸科，廣東 云浮 527300）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯穆?、多發(fā)性、全身性的免疫性疾?。?］。其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾，給患者以及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，闡明風(fēng)寒濕等外邪入侵機(jī)體可導(dǎo)致痹證。溫針灸是結(jié)合針刺與艾灸的綜合療法，具有溫經(jīng)脈、通氣血、袪痹痛之效。大量的臨床研究［3］證明，溫針灸對(duì)緩解RA 病情具有顯著療效。

基于此，文章擬采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析研究臨床上溫針灸治療RA 的選穴規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用溫針灸治療本病提供選穴支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索方法溫針灸治療RA 的文獻(xiàn)來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等。數(shù)據(jù)庫(kù)按照組合主題/關(guān)鍵詞“溫針灸”“針灸”“艾灸”“針柄灸”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”“痹病”“尪痹”及“Warming Acupuncture”“Rheumatoid Arthritis”進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索所得文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間2002 年12 月30 日—2022 年4 月28 日。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象明確診斷為RA，所采用的診斷均為國(guó)際或國(guó)內(nèi)同行公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床方案設(shè)計(jì)相對(duì)合理，符合“隨機(jī)”“對(duì)照”等原則；（3）試驗(yàn)組采用溫針灸治療，且效果確切；（4）明確給出主穴和配穴。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)內(nèi)容僅取1 次；（2）對(duì)照組采用溫針灸治療；（3）歷史對(duì)照和回顧性研究。

1.3 資料提取和錄入對(duì)篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行研讀，提取溫針灸治療RA 所選的主穴、配穴及治療方法。將所有文獻(xiàn)信息以及指標(biāo)提取信息錄入Excel文件中。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理與數(shù)據(jù)庫(kù)建立（1）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［4］，對(duì)穴位名稱與歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理；（2）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單預(yù)處理，包括刪除重復(fù)項(xiàng)、剔除噪音數(shù)據(jù)，從而保證數(shù)據(jù)的一致性。最終建立RA溫針灸處方主穴、配穴數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法文章主要采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取、頻次頻數(shù)分析，以統(tǒng)計(jì)溫針灸治療RA 的主穴、配穴，并統(tǒng)計(jì)主穴、配穴所在的經(jīng)絡(luò)，從而探討溫針灸治療RA的選穴規(guī)律及診療思路。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照關(guān)鍵詞初步檢索出文獻(xiàn)358篇，通過具體閱讀，排除重復(fù)、綜述類、探討類文獻(xiàn)245 篇以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)34 篇，同時(shí)排除對(duì)照組治療方法為溫針灸或無(wú)對(duì)照組文獻(xiàn)33篇，最終剩余有效文獻(xiàn)46篇。

2.2 試驗(yàn)組治療方式分析在納入分析的46 篇文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組包含多種治療方式，具體見表1。

表1 試驗(yàn)組治療方式文獻(xiàn)數(shù)量分布 （篇）

2.3 溫針灸治療RA主、配穴歸經(jīng)分析對(duì)納入46 篇文獻(xiàn)進(jìn)行主穴歸經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)：（1）十四經(jīng)脈中，除手太陽(yáng)小腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)外，各經(jīng)脈均有腧穴涉及。（2）總體上足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴使用頻率最高，達(dá)到了19.68%（61/310）；其次是任脈的腧穴，達(dá)到了14.52%（45/310）；再次是足陽(yáng)明胃經(jīng)上的腧穴位列第三，為13.55%（42/310）；而足太陰脾經(jīng)上的穴位則位列第四，為13.23%（41/310）。見表2。

表2 溫針灸治療RA主穴歸經(jīng)及使用頻次

對(duì)納入46篇文獻(xiàn)進(jìn)行配穴歸經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)：（1）十四經(jīng)脈中，各經(jīng)脈均有腧穴涉及。（2）總體上手陽(yáng)明大腸經(jīng)的腧穴使用頻率最高，達(dá)到了16.73%（85/508）；其次是經(jīng)外奇穴的腧穴，達(dá)到了12.80%（65/508）；足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)上的腧穴同時(shí)位列第三，為12.01%（61/508）。見表3。

表3 溫針灸治療RA配穴歸經(jīng)及使用頻次

2.4 溫針灸治療RA高頻主穴與配穴統(tǒng)計(jì)納入的46 篇文獻(xiàn)中，共涉及主穴50 個(gè)，頻次最高的主穴出現(xiàn)36 次，頻次最低的主穴出現(xiàn)1 次，頻次不低于10 次的穴位有12個(gè)，其中足三里出現(xiàn)36 次，占比78.26%（36/46），關(guān)元出現(xiàn)26次，占比56.52%（26/46）。見表4。

表4 頻次前12位的主穴按頻次由高到低排列

納入的46 篇文獻(xiàn)中，共涉及配穴74 個(gè)，頻次最高的配穴位出現(xiàn)26 次，頻次最低的配穴出現(xiàn)1 次；頻次不低于16 次的配穴有12 個(gè)，其中解溪出現(xiàn)26 次，占比56.52%（26/46），陽(yáng)池與八邪同時(shí)出現(xiàn)23 次，占比50.00%（23/46）。見表5。

表5 頻次前12位的配穴按頻次由高到低排列

3 討論

3.1 RA的發(fā)病機(jī)制RA 是以小關(guān)節(jié)滑膜炎和血管翳形成為主的慢性免疫性疾?。?］。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究認(rèn)為其多與自身免疫系統(tǒng)相關(guān)，遺傳、感染、性激素等因素在發(fā)病過程中也起到了一定的作用［6］。RA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。關(guān)于痹證的病因病機(jī)，外因是其發(fā)病的重要條件，內(nèi)因是其發(fā)病的根本原因［7］。如《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，提示外感六淫之風(fēng)寒濕等淫邪是痹證發(fā)病的重要條件?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，提示正氣不足是RA發(fā)病的根本原因。

3.2 溫針灸治療RA的原理《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《素問·舉痛論》亦云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，提示RA 發(fā)病的重要條件為“風(fēng)寒濕”之外邪所客，以致其經(jīng)絡(luò)郁滯，氣血不通，不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛是其主要的癥狀。《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。《靈樞·本藏》亦云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。二者皆提示經(jīng)絡(luò)通暢的重要性，故對(duì)于寒濕型或有虛的RA 患者，通調(diào)經(jīng)絡(luò)亦是治療關(guān)鍵所在。而溫針灸是在常規(guī)針刺療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合艾灸的療法，除了具有針刺的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)等作用，還具有艾灸的溫通經(jīng)絡(luò)、溫里祛寒的作用［8］。臨床將針刺與艾灸同用，燃燒的艾絨藥力和熱力通過針柄傳入機(jī)體，暢通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，進(jìn)而達(dá)到溫陽(yáng)通脈、行氣活血、扶正祛邪之效［9］。另外，使用溫針灸的時(shí)候應(yīng)注意勿犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”，因其具有溫?zé)嶂?，若用于熱證患者，恐有火上澆油之嫌，臨床上應(yīng)慎用。

3.3 溫針灸治療RA的選穴規(guī)律分析本研究數(shù)據(jù)顯示，溫針灸治療RA的選穴規(guī)律具體如下：

3.3.1 從經(jīng)絡(luò)角度來(lái)看主穴的經(jīng)絡(luò)選?。鹤闾?yáng)膀胱經(jīng)、任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)絡(luò)的腧穴選用頻次較高。配穴的經(jīng)絡(luò)選?。菏株?yáng)明大腸經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)等經(jīng)絡(luò)的腧穴選用頻次較高?？煽闯?，主穴的經(jīng)絡(luò)選取中，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)以筑其藩籬，任脈歸元納氣以護(hù)其本原；足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)為氣血生化之源，保其后天之本。而配穴的選取多為經(jīng)過四肢中小關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)，以疏通局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)和局部氣血為主，體現(xiàn)出“腧穴所在，主治所在”。此亦反映出主穴以治本扶正為主，配穴以治標(biāo)祛邪為主，體現(xiàn)出對(duì)于RA應(yīng)注重標(biāo)本同治。

3.3.2 從穴位頻次來(lái)看主穴的腧穴選?。鹤闳铩㈥P(guān)元、腎俞、曲池、氣海、三陰交等腧穴頻次較高。配穴的腧穴選取：解溪、陽(yáng)池、八邪、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、陽(yáng)溪等腧穴頻次較高。足三里補(bǔ)益脾胃、關(guān)元納氣歸元、氣海引氣歸元、腎俞補(bǔ)腎固本等，皆以扶正固本為主；而解溪、陽(yáng)池、八邪、外關(guān)等腧穴皆分布在四肢關(guān)節(jié)周圍，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血以治標(biāo)。與上文經(jīng)絡(luò)選取的治療思想相互呼應(yīng)。

3.3.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)論是主穴的經(jīng)絡(luò)還是配穴的經(jīng)絡(luò)選取，都以陽(yáng)經(jīng)為主，而陰經(jīng)的選用較少，尤其是手太陰肺經(jīng)和手少陰心經(jīng)，在主穴和配穴皆居末位。

3.3.4 治則一是標(biāo)本同治：主穴的經(jīng)絡(luò)選取與腧穴選取都體現(xiàn)出RA 的治療要注重扶正固本；配穴的經(jīng)絡(luò)選取與腧穴選取都以四肢關(guān)節(jié)周圍的腧穴為主，體現(xiàn)出“以痛為腧”的原則，疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和局部氣血，亦是治標(biāo)為主。綜合主穴與配穴的選取，體現(xiàn)出本病應(yīng)標(biāo)本同治，扶正固本與祛邪外出相結(jié)合。二是固護(hù)脾胃：本研究結(jié)果顯示，在主穴的經(jīng)絡(luò)選取上，足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)選取頻次較高，而主穴的腧穴選取上，足三里的選取頻次為第一，體現(xiàn)出治療RA 要固護(hù)脾胃。因土者，生萬(wàn)物而法天地。脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，祛邪有力。

4 結(jié)語(yǔ)

文章研究溫針灸治療RA 的選穴規(guī)律，通過對(duì)溫針灸治療RA 的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行研究，從穴位選取的統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，主要有以下規(guī)律：（1）本研究選取的文獻(xiàn)，均涉及主穴與配穴。（2）在經(jīng)絡(luò)的選取上，無(wú)論是主穴還是配穴都以陽(yáng)經(jīng)為主，而陰經(jīng)的選用較少，尤其是手太陰肺和手少陰心經(jīng)，在主穴和配穴的選取上皆居末位。（3）主穴的選取在經(jīng)絡(luò)上，以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴頻次居首，任脈上的腧穴次之，足陽(yáng)明胃經(jīng)第三，足太陰脾經(jīng)第四；配穴則以陽(yáng)經(jīng)為主，表現(xiàn)為手陽(yáng)明大腸經(jīng)居首，其次是經(jīng)外奇穴，再次是足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)。（4）在納入統(tǒng)計(jì)分析的所有穴位中，主穴以足三里出現(xiàn)的頻次最高，關(guān)元、腎俞次之；配穴則以解溪出現(xiàn)的頻次最高，陽(yáng)池、八邪次之。（5）治療上，在注重標(biāo)本同治的基礎(chǔ)上固護(hù)脾胃。

本研究主要集中于公開發(fā)表的溫針灸治療RA 的臨床文獻(xiàn)報(bào)告，所納入文獻(xiàn)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均符合“隨機(jī)”“對(duì)照”的原則，但未涉及“盲法”及“多中心”等研究原則，存在一定的缺陷。