胡松，張文韜 （荊州市第三人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434001）

陳俊，胡力 （松滋市人民醫(yī)院普外科，湖北 松滋 434200）

嚴(yán)重創(chuàng)傷包括大面積燒傷、嚴(yán)重車禍、高處墜落傷等往往誘發(fā)膿毒血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合癥 （MODS），常常是患者死亡的重要原因。在感染性休克階段，微循環(huán)功能嚴(yán)重障礙以及炎性細(xì)胞的過度激活產(chǎn)生并釋放大量細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子α（TNF－α）、白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、白細(xì)胞介素－8（IL－8）等，機體產(chǎn)生更多的抗凝物質(zhì)和啟動纖維蛋白溶解系統(tǒng)以通過自身的調(diào)節(jié)達(dá)到凝血與抗凝以及纖溶系統(tǒng)的自身平衡［1－2］。如果二者失衡，就可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC），加重組織缺氧損害了臟器功能，使得休克失代償進(jìn)入難治性休克［3－4］，因此感染性休克存在凝血系統(tǒng)功能紊亂予以及早干預(yù)或者治療對其預(yù)后有較大的意義。

1 對象與方法

1.1 病例及分組

根據(jù)2001年國際膿毒癥會議討論制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集來自2011年1月至2014年1月本院及松滋市人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)感染性休克患者52例，其中車禍傷28例，燒傷10例，高處墜落傷8例，銳器傷6例。均合并有凝血功能異常，隨機分為正常治療組 （簡稱A組）24例和血必凈治療組 （簡稱B組）28例，兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分的比較

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

兩組患者均給予針對原發(fā)病的治療以及充分的抗炎感染、營養(yǎng)、對癥支持治療。B組患者在入院時即給予血必凈注射液100ml加入0.9%鹽水中靜脈滴注，1次／d，持續(xù)7d，并在用藥前及用藥后第3、7天3個時間點分別進(jìn)APACHEⅡ評分。同時抽取靜脈血測血PLT、PT、TT、APTT、FBG、D－D、vWF、PAI－1的變化，出血情況改善、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常為有效，否則為無效，統(tǒng)計兩組患者28d病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS11.5版統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用方差或秩和分析，以P＜0.05表示有顯著性差異，P＜0.01表示有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

A組有效7例，無效17例，有效率29%；B組有效18例，無效10例，有效率64%。B組有效率明顯高于A組 （P＜0.05）

2.2 兩組患者凝血參數(shù)的比較

A組與B組在治療前PLT、PT、TT、FBG、APTT、D－Dimer數(shù)值差異無顯著性 （P＞0.05）。治療后第7天結(jié)果顯示，兩組各觀察指標(biāo)有所改善 （P＜0.05），以B組更明顯，兩組間差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血參數(shù)的比較

2.3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的比較見表3。

表3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者APACHEⅡ評分比較

B組患者治療前的評分為 （19.3±6.4）分，A組患者為 （21.2±6.9）分，兩組差異無顯著性（P＞0.05）。在治療期間，兩組患者的評分值都逐漸下降，到第7天B組患者的分值為 （14.8±4.1）分，而A組患者的分值為 （17.4±4.4）分，B組患者的分值較A組低，兩組患者的病情評分差異有顯著性 （P＜0.05）

2.5 兩組患者28d生存率比較

以28d為界，B組患者死亡9例，存活19例，病死率32.1% （9／28）；而A組患者死亡15例，存活9例，病死率為62.5% （15／24），為B組2倍，兩組差異有顯著性 （P＜0.05）

3 討論

3.1 血必凈對感染性休克患者凝血系統(tǒng)的作用

我們的臨床觀察數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)治療后A、B兩組患者的凝血異常情況均有所改善，表現(xiàn)為PT、APTT、TT趨于正常水平，血小板計數(shù)回升，F(xiàn)BG水平有所下降，其中以B組改善更明顯。D－D含量在第3天的各組中仍表現(xiàn)出較高水平，且在A組中呈上升狀態(tài)，在B組中略有下降，說明此時患者凝血狀態(tài)雖有改善，但體內(nèi)有大量凝血及纖溶過程發(fā)生。第7天時D－D均明顯下降，于A組相比，B組在第3天時便出現(xiàn)D－D含量的降低，這些都說明應(yīng)用血必凈有助于改善膿毒癥患者的凝血異常，縮短病程。

3.2 血必凈對感染性休克凝血系統(tǒng)紊亂治療作用的機制

3.2.1 血必凈對血管內(nèi)皮細(xì)胞的改善作用 見圖1。

3.2.2 血必凈對內(nèi)毒素以及致炎因子與TNF－α的拮抗作用 見圖2。

圖1 血必凈對血管內(nèi)皮細(xì)胞的改善作用

圖2 血必凈對內(nèi)毒素以及致炎因子與TNF－α的拮抗作用

3.2.3 血必凈對微循環(huán)障礙的改善作用 見圖3。

3.2.4 血必凈對凝血系統(tǒng)的直接作用 見圖4。

3.3 血必凈對血流動力學(xué)的影響

2006年，國內(nèi)有關(guān)于血必凈注射液對內(nèi)毒素休克狗血流動力學(xué)的影響研究，其結(jié)論認(rèn)為血必凈注射液具有改善內(nèi)毒素休克狀態(tài)下血流動力學(xué)的作用［5］。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)感染性休克時，體內(nèi)存在凝血與抗凝血系統(tǒng)功能紊亂，在休克的早期主要表現(xiàn)為各種促凝物質(zhì)增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)被抑制，血壓出現(xiàn)高凝狀態(tài)；而在休克的中晚期，則主要由于各種促凝物質(zhì)被大量消耗，抗凝物質(zhì)逐漸增多，同時纖溶系統(tǒng)被激活而出現(xiàn)低凝狀態(tài)。中藥注射液血必凈從內(nèi)源、外源性凝血途徑，促纖溶系統(tǒng)等方面有效的改善了感染性休克過程中凝血系統(tǒng)紊亂，有非常明確的治療作用。

圖3 血必凈對微循環(huán)障礙的改善作用

圖4 血必凈對凝血系統(tǒng)的直接作用

［1］Boermeester MA，Leeuwen PAM，Coyle SM，etal.Inertleukinrecep－tor blockade in patients with sepsis syndrome：evidence that inerleukin－1contributes to the release of interleukin－6，elastase and phosphocipase A2，and to the activation of the complement coagulation and fibrinolytic systems IJJ ［J］.Arch Surg，1995，130 （7）：739－748.

［2］Ganlos Kaneue T，Nazakis，etal.Cytokines，soluble thrombornod－ulin and disseminected intravascular coagulation in patients with systemic inflammatory response syndromeIJJ ［J］.Thromb Res，1995，80 （60）：519－526.

［3］Roumen RMH，Redl H，Schlag G，etal.Inflarnmatory mediators inre－lation to the development of multiple organ failure in patients after sevene blunt traumaIjj［J］.Grit Care Med，1995，23 （3）：474－480.

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［5］鄧烈華，姚華可，邵義明 .血必凈注射液對內(nèi)毒素休克狗血流動力學(xué)的影響 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，2（13）：111－113.