韓 冰 王警建 趙 清 王龍龍 郭永鋒

胰腺肉瘤樣癌(pancreatic sarcomatoid carcinoma,PSC)是1種十分罕見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤之一，雖然患者的病程短，但病情進(jìn)展快、死亡率高[1]，且臨床診斷的難度較高，臨床癥狀不具有特異性，故誤診率較高，因此，加強(qiáng)胰腺肉瘤樣癌患者CT影像學(xué)特征的研究，是提高患者整體治療質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究通過(guò)回顧性分析10例胰腺肉瘤樣癌患者的CT影像學(xué)資料，旨在為臨床治療與診斷該類患者提供更多的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年7月期間我院收治的10例胰腺肉瘤樣癌患者，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診，有完整的動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期CT增強(qiáng)圖像。男性7例，女性3例，年齡39～74歲，平均年齡為(53.1±11.9)歲。所有患者尿常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)以及電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常；血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果：CA19-9 5.5～6.4 kU/L；CEA 3.8～4.1 μg/L；CA50 12.4～13.7 kU/L；CA125 13.5～14.6 kU/L。臨床表現(xiàn)：黑便3例，腹部上區(qū)有疼痛感6例，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)1例。

1.2 方法

10例患者膈肌至恥骨聯(lián)合水平均進(jìn)行多層螺旋CT掃描，調(diào)整管電壓、電流、層厚以及層間距，8例患者行腹部平掃與增強(qiáng)掃描，分別延時(shí)一段時(shí)間后，行門靜脈期、動(dòng)脈期以及延遲期等掃描。在掃描過(guò)程中叮囑患者以一致的幅度先后進(jìn)行吸氣與屏氣等呼吸運(yùn)動(dòng)。10例患者行腫瘤切除后，將各標(biāo)本送病理檢查。

參照朱慶強(qiáng)等[2]的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者瘤體內(nèi)實(shí)性、囊性成分比例，對(duì)腫瘤的實(shí)性、囊性以及囊實(shí)性等進(jìn)行評(píng)定，對(duì)平掃、門靜脈期、動(dòng)脈期以及延遲期等CT圖像的興趣區(qū)域(region of interest,ROI)進(jìn)行測(cè)量3次后，取平均值，并分別計(jì)算正常胰腺組織、正常肝臟組織、主動(dòng)脈以及胰腺肉瘤樣癌的CT值。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像檢查醫(yī)師對(duì)10例患者的CT檢查結(jié)果進(jìn)行閱讀與分析，經(jīng)2名醫(yī)師協(xié)商結(jié)果一致后，將CT影像學(xué)特征表現(xiàn)納入統(tǒng)計(jì)。主要觀察指標(biāo)包括：腫瘤大小、部位、形狀、性質(zhì)、包膜情況，胰周淋巴結(jié)、臟器及血管等的侵犯情況，強(qiáng)化程度(明顯強(qiáng)化、中等強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化)，強(qiáng)化形式(均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化與環(huán)狀強(qiáng)化)，術(shù)前CT診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，兩組間的計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，多組間比較均采用F檢驗(yàn)法，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT影像學(xué)表現(xiàn)及各觀察指標(biāo)構(gòu)成比

腫瘤平均直徑為(7.4±1.5)cm，短徑為(6.2±4.5)cm，患者均未發(fā)現(xiàn)胰管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、出血表現(xiàn)，瘤體CT平掃結(jié)果表現(xiàn)為邊界清晰，呈稍高或等密度，此外，囊性壞死部分呈近似水樣密度，且實(shí)性成分均呈不均勻中等強(qiáng)化，延遲期的包膜表現(xiàn)最清晰，且未發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化表現(xiàn)，手術(shù)中所觀察的腫瘤性質(zhì)、性狀、包膜、胰周淋巴結(jié)、臟器及血管等的侵犯情況等，均與CT檢查結(jié)果一致。腫瘤主要分布在胰體部(40.00%)，腫瘤形狀以橢圓形/圓形為主(90.00%)，均呈囊實(shí)性(100.00%)，見(jiàn)表1。

2.2 不同組織各期CT值對(duì)比

不同組織在動(dòng)脈期、延遲期以及門靜脈期等的CT值對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

胰腺肉瘤樣癌主要見(jiàn)于老年患者中，該類患者在疾病早期往往缺乏特異性臨床癥狀，但在疾病晚期主要癥狀有惡心、黃疸、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)[3]。胰腺肉瘤樣癌是1種低分化癌，且類似于癌肉瘤[4]，但有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺肉瘤樣癌組織能夠表達(dá)波形蛋白等間葉組織細(xì)胞標(biāo)記物[5]，此外腫瘤形狀主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形，在本研究中圓形或橢圓形的構(gòu)成比高達(dá)90.00%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的相符。

表1 各觀察指標(biāo)構(gòu)成比/%

表2 不同組織各期CT值對(duì)比/HU

有研究已經(jīng)指出，胰腺肉瘤樣癌與腫塊型胰腺炎、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等的影像學(xué)表現(xiàn)十分相似[6]，但胰腺肉瘤樣癌的預(yù)后情況較差[7]。在本研究的病灶術(shù)前CT檢查結(jié)果中，胰腺癌與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等構(gòu)成比仍分別高達(dá)50.00%與30.00%，因此容易導(dǎo)致胰腺肉瘤樣癌的誤診，根據(jù)本研究的10例CT影像學(xué)表現(xiàn)，可對(duì)該類患者的影像特征進(jìn)行總結(jié)如下：①胰腺肉瘤樣癌在胰腺任何部位中均可以發(fā)生，但多見(jiàn)于胰腺體尾部，并且胰尾部不萎縮，本研究中各腫瘤部位的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中胰腺體尾部的總構(gòu)成比高達(dá)70.00%；②腫瘤體CT平掃結(jié)果表現(xiàn)為邊界清晰，呈稍高或等密度，這可能與瘤體的纖維組織增生及含鐵血黃素沉積等較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究；③瘤樣癌體積較大，本研究中，腫瘤平均直徑為(7.4±1.5)cm，短徑為(6.2±4.5)cm，這與朱慶強(qiáng)等的報(bào)道結(jié)果相近；④CT增強(qiáng)掃描瘤體呈中等強(qiáng)化表現(xiàn)，本研究中的10例胰腺肉瘤樣癌患者的瘤體實(shí)性成分均呈不均勻中等強(qiáng)化，且不同組織CT掃描在動(dòng)脈期、延遲期以及門靜脈期等的CT值對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，動(dòng)脈期強(qiáng)化最低，而門靜脈期最明顯，延遲期的包膜表現(xiàn)最清晰；⑤胰腺肉瘤樣癌容易對(duì)相鄰的臟器發(fā)生侵犯，本研究的CT檢查結(jié)果顯示，胰周淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈、十二指腸漿膜或肌層以及結(jié)腸脾區(qū)等均受到侵犯；⑥瘤體呈囊實(shí)性，易發(fā)生壞死，本研究中紅囊性與實(shí)性等性質(zhì)的胰腺肉瘤樣癌構(gòu)成比均為，這可能與瘤體內(nèi)具有豐富的血管且同時(shí)具有囊性與實(shí)性等結(jié)構(gòu)有關(guān)。此外，在周杰等[8]的研究中指出，發(fā)生于胰頭部位的胰腺肉瘤樣癌能夠?qū)σ裙芗澳懝艿仍斐勺璧K，進(jìn)而導(dǎo)致胰管、肝內(nèi)膽管等的擴(kuò)張，但在本研究中未有1例發(fā)生此征象。

雖然胰腺肉瘤樣癌的診斷難度較大，但仍可以從以上6點(diǎn)進(jìn)行鑒別，尤其是根據(jù)胰腺尾部萎縮以及容易對(duì)相鄰的臟器發(fā)生侵犯等特征，與自身免疫性胰腺炎相鑒別[9]。此外，國(guó)外有研究指出，對(duì)于一些胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，雖然瘤體的腫瘤性質(zhì)亦呈現(xiàn)囊實(shí)性，且30%的瘤體能夠出現(xiàn)鈣化表現(xiàn)，但胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤多見(jiàn)于中青年女性患者中[10]，這與胰腺肉瘤樣癌的好發(fā)人群為年齡大于60歲的老年患者不同，因此可與胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者相鑒別。但胰腺肉瘤樣癌的發(fā)病率較低，影像學(xué)特征表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致該患者被誤診為其他胰腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍然較大，因此，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本容量，進(jìn)行更深層次的取證分析。

綜上所述，胰腺肉瘤樣癌多見(jiàn)于胰腺體部，且以囊實(shí)性瘤體為主，CT影像學(xué)特征不典型，密切觀察患者的CT影像變化情況，有利于判斷腫瘤病情、改善預(yù)后情況以及提高生活質(zhì)量。

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