唐文志

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑，主要用于術(shù)中麻醉維持鎮(zhèn)痛，其特點是藥效快，半衰期短，具有獨特的藥代動力學(xué)特性[1]。本文為了探究乳腺癌硬膜外麻醉條件下手術(shù)期間輔助應(yīng)用瑞芬太尼的作用以及不同劑量的效果差異，探究臨床使用的最佳劑量，從而為下一步臨床治療中提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年8月至2013年8月?lián)衿谑中g(shù)乳腺癌患者120例，均為女性，平均年齡(45.31±14.38)歲，隨機分為實驗組(A組)和對照組(B組)，各60例。實驗組隨機分為A1、A2、A3小組，每小組20例。2組患者在年齡、臨床癥狀和疾病史等方面無顯著性差異，2組患者具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入手術(shù)室后均行常規(guī)心電圖、血壓、血氧檢測后，于T3-4椎間隙硬膜外穿刺置管，以1%利多卡因5 ml實驗性用藥注射，待麻醉平面出現(xiàn)后，于硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因8～10 ml，麻醉后均常規(guī)面罩吸氧，維持血氧于正常范圍。實驗組于麻醉10 min后微泵持續(xù)滴注不同濃度的瑞芬太尼，A1組給予較大劑量的瑞芬太尼(0.1 μg·kg-1·min-1)，A2組給予中等劑量的瑞芬太尼(0.05 μg·kg-1·min-1)，A3組給予小劑量的瑞芬太尼(0.03 μg·kg-1·min-1)，于手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入。術(shù)中每小時于硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因8 ml維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并使用HP多功能檢測記錄麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、切皮開始時、切皮后10 min、術(shù)中牽拉時、術(shù)畢時患者A1、A2、A3組的MAP、HR、SBP、SpO2的變化情況。統(tǒng)計對比實驗組和對照組中SBP變化值、HR、手術(shù)時間、蘇醒時間以及術(shù)中出血量。對術(shù)中麻醉效果進行評估：整個手術(shù)過程中患者陣痛效果完善，患者安靜為優(yōu)；陣痛效果良好，輕微牽拉反應(yīng)為良；陣痛效果一般，牽拉反應(yīng)較為明顯，需要追加其他藥物或改麻醉方式為差。改良OAA/S評分：5級，對輕微刺激無應(yīng)答，對傷害性刺激有應(yīng)答；4級，大聲呼喊無應(yīng)答，輕拍有反應(yīng)；3級，正常呼喊無應(yīng)答，大聲呼喊有應(yīng)答；2級，對呼喊反應(yīng)遲鈍；1級，完全清醒應(yīng)答自如。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較

實驗組與對照組相比，實驗組使用瑞芬太尼致SBP(收縮壓)變化值較對照組小、HR(心率)變化值較對照組小、蘇醒時間較對照組早，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面2組之間無明顯差異性(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)中實驗組和對照組觀察指標(biāo)對比

2.2 使用不同濃度瑞芬太尼指標(biāo)對比

相比于麻醉前，3組麻醉誘導(dǎo)后MAP較麻醉前均下降，(P<0.05)；A2、A3組切皮時較誘導(dǎo)后均有較為顯著升高(P<0.05)；A3組切皮后10 min較A1、A2組有下降，(P<0.05)；術(shù)畢3組MAP均較平穩(wěn)(P>0.05)。麻醉誘導(dǎo)后3組心率均有下降，A2組誘導(dǎo)后至切皮時心率逐漸回升至平穩(wěn)，較其他2組平穩(wěn)(P<0.05)。3組SBP和SpO2相比波動較小，無顯著差異(P>0.05)。整體分析，使用A2組中等濃度的瑞芬太尼效果最好，術(shù)中血壓波動小，血流動力學(xué)穩(wěn)定。見表2。

表2 使用不同濃度瑞芬太尼觀察指標(biāo)對比

2.3 鎮(zhèn)痛效果比較

實驗組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)41例，良18例，差1例；對照組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)18例，良29例，差13例。實驗組鎮(zhèn)痛效果比對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 實驗組麻醉效果

A2組相比于A1、A3麻醉效果更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 實驗組患者改良OAA/S評分比較/例

3 討論

乳腺癌是臨床上女性多發(fā)的一類惡性腫瘤，在我國占惡性腫瘤的8%～10%，臨床上的發(fā)病率已經(jīng)超過婦科腫瘤，位居第一[2]。乳腺癌患者中中老年女性占絕大部分，患者本身常存在疾病，而根治手術(shù)為常用的治療方式且創(chuàng)傷范圍較大，常常影響血流動力學(xué)，因此選擇合適的麻醉方式顯得尤為重要[3]。常用的麻醉方法有全麻和高位硬膜外阻滯。氣管插管全麻對氣管和喉均有較為強烈的刺激，亦有明顯的心血管反應(yīng)，不適用于中老年患者。多年來臨床實驗表明[4]，硬膜外阻滯麻醉的機理即局麻藥作用于相應(yīng)階段的脊神經(jīng)后根和神經(jīng)突觸，在突觸后膜處減少突觸遞質(zhì)的釋放和后膜的超極化作用，通過阻滯手術(shù)區(qū)域的交感神經(jīng)和傳入神經(jīng)，從而阻斷該區(qū)域的傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞，效果確切。而局麻藥的濃度、劑量和容積則是影響麻醉效果的關(guān)鍵。有研究顯示[5]，單純的硬膜外麻醉并不能達到完全的鎮(zhèn)痛效果，因此在行硬膜外麻醉時選用適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助靜脈滴注是很有必要的。

瑞芬太尼是1種新型的μ型阿片受體激動劑，其特點是轉(zhuǎn)運速率快、半衰期短，在血漿和組織中可直接經(jīng)由非特異性酯水解酶水解，長時間用藥而無蓄積作用，代謝不受肝腎功能影響[6]。國內(nèi)有研究表明[7]，小劑量瑞芬太尼硬膜外麻醉時靜脈注入，若用量和速度適宜，能防治術(shù)中的牽拉反應(yīng)以及鎮(zhèn)痛，使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善患者的循環(huán)功能，調(diào)節(jié)呼吸通暢，從而達到理想的效果。而這一特性則使得該藥能在術(shù)中通過調(diào)節(jié)滴注速度滿足手術(shù)的深度鎮(zhèn)靜的需要，且不影響呼吸功能。它的強效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用則可阻斷交感神經(jīng)和傷害性軀體刺激，使麻醉過程趨于平穩(wěn)[8]。而瑞芬太尼的不良反應(yīng)則有短暫的呼吸抑制、惡心嘔吐，且臨床癥狀往往與劑量呈現(xiàn)正相關(guān)[9]。所以在滴注時的劑量和速度對患者有著較大的影響，選擇合適的劑量和速度則相當(dāng)重要。劑量過大則會導(dǎo)致呼吸的抑制，劑量過小則鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不明顯。因此，探討硬膜外麻醉時輔助應(yīng)用瑞芬太尼的劑量則至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組相比，實驗組患者術(shù)中血壓波動小、術(shù)中平均動脈壓趨于穩(wěn)定，心率維持平穩(wěn)，蘇醒時間較對照組早，而收縮壓和血氧飽和度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量上各組之間無明顯差異性。實驗組內(nèi)比較，相比于麻醉前，3組麻醉誘導(dǎo)后MAP較麻醉前均下降；A2、A3組切皮時較誘導(dǎo)后均有較為顯著升高；A3組切皮后10 min較 A1、A2組有下降；術(shù)畢3組MAP均較平穩(wěn)；麻醉誘導(dǎo)后3組心率均有下降，A2組誘導(dǎo)后至切皮時心率逐漸回升至平穩(wěn)，較其他兩組較為平穩(wěn)。A2組OAA/S評分較其他兩組差異顯著。

綜上所述，乳腺癌硬膜外麻醉在同等狀況下麻醉時輔助應(yīng)用瑞芬太尼能夠有效提高鎮(zhèn)痛效果、提高手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。對于硬膜外麻醉使用瑞芬太尼劑量上，國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)各有差異。國內(nèi)的一些研究表明輔助瑞芬太尼的濃度越低、輔助泵入劑量越小，在接近0.03 μg·kg-1·min-1對于硬膜外麻醉的效果越明顯。本實驗研究顯示靜脈輔助瑞芬太尼在一定低濃度劑量以下并不能有效的輔助麻醉，而以0.05 μg·kg-1·min-1的中等劑量輔助泵入，則能最大程度上發(fā)揮有效性，效果明確、安全，此劑量和方法無明顯的呼吸和循環(huán)抑制，術(shù)后清醒早且無明顯的不良反應(yīng)，值得在乳腺癌硬膜外麻醉手術(shù)中應(yīng)用推廣。

[1] 李淑琴，董 佳，王保國.舒芬太尼對清醒或異丙酚鎮(zhèn)靜患者自主呼吸的抑制作用〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2007，13(8)：759-761.

[2] 張 軍，張春紅，馬 明.瑞芬太尼-丙泊酚靜脈麻醉輔加低濃度硬膜外麻醉在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(2)：230-231.

[3] 李長宏.全身麻醉符合胸段硬膜外麻醉用于乳腺癌改良根治手術(shù)的應(yīng)用效果〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2012，(25)：520-521.

[4] 移小峰，嵇富海.不同麻醉方式對乳腺癌改良根治術(shù)患者的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013，33(11)：2548-2549.

[5] 殷 剛.不同濃度羅哌卡因在乳腺癌硬膜外麻醉中的研究作用〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(6)：629-631.

[6] Groeben H，Schafer R，Pavlakovic G，et al.Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia with ropivacaine in patients will severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery〔J〕.Anesthesiology，2009，96(3)：536-541.

[7] Bailey PL，Egan TD，Stanley TH.Intravenous opioid anesthetics.in：Miller RD ed.Anesthesia〔M〕.New York：Churchill Livingstone，2008:334-335.

[8] 汪子儀，汪 艷，韓 非，等.乳腺癌仿根治術(shù)患者丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合氧化亞氮麻醉效果的比較〔J〕.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，44(6)：600-604.

[9] 張樹波，陳 晨，高曉增，等.舒芬太尼對乳腺癌改良根治術(shù)應(yīng)用快通道麻醉的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51(15)：69-71.