熊飛龍++++++李江龍++++++劉繼波++++++謝大偉++++++周鵬

[摘要] 目的 觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 選取2010年3月～2012年12月本科收治的30例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 27例獲得12個(gè)月以上的隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均21個(gè)月，術(shù)后定期復(fù)查X線片，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、股骨頭塌陷、骨不連，髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，下肢短縮、螺旋刀片切割股骨頭、感染等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：優(yōu)19例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.59%。 結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折，符合微創(chuàng)治療原則、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等，臨床療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0186-03

Effect observation of percutaneous femoral proximal screw intramedullary nail treatment of the elderly femoral intertrochanteric fractures

XIONG Fei-long LI Jiang-long LIU Ji-bo XIE Da-wei ZHOU Peng

People′s Hospital of Xingyi City in Guizhou Province,Xingyi 562400,China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous femoral proximal screw intramedullary nail treatment of the elderly femoral intertrochanteric fractures. Methods 30 patients with elderly femoral intertrochanteric fractures in our hospital from March 2010 to December 2012 were selected as the research object,they all given the percutaneous femoral proximal screw intramedullary nail treated,the Harris scoring system was used to evaluate its hip joint function. Results 27 cases followed-up for more than 12 months,followed up for 12 to 36 months,an average of 21 months,postoperative X-ray film,periodic review did not see limited internal fixation loosening and fracture,hip activities,in the collapse of the femoral head bone nonunion,hip,valgus,lower limb shortening,spiral blade cutting femoral head,complications such as infection.Harris hip score:excellent in 19 cases,good in 6 cases,approve in 2 cases,the excellent and good rate was 92.59%. Conclusion percutaneous femoral proximal screw intramedullary nail treatment of the elderly femoral intertrochanteric fractures,conform to the principle of minimally invasive treatment,simple operation,reliable fixation,less postoperative complications,clinical curative effect is satisfied.

[Key words] PFNA;Older;Femoral intertrochanteric fractures

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，有報(bào)道顯示，其占髖部骨折的57.4%[1]，隨著社會(huì)人口的老年化，近年來老年股骨粗隆間骨折明顯增多[2]。其保守治療時(shí)間長(zhǎng)，而由此導(dǎo)致的并發(fā)癥往往是致命的，故臨床上對(duì)老年股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療，由于老年人骨質(zhì)條件不好，要獲得并維持穩(wěn)定的固定比較困難[3-5]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘作為一種治療股骨粗隆間骨折的新型內(nèi)固定材料，由于其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)而受廣大臨床醫(yī)師的喜愛[6]。本科2010年3月～2012年12月對(duì)30例老年股骨粗隆間骨折采用閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本科行經(jīng)閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的老年股骨粗隆間骨折患者30例，男18例，女12例；年齡65～76歲，平均72.52歲；EvansⅠ型2例，EvansⅡ型8例，EvansⅢ型10例，EvansⅣ型3例，EvansⅤ型4例，EvansⅥ型3例；低能量損傷27例，其余3例為高能量損傷；均為新鮮骨折，合并高血壓7例、糖尿病3例、輕度腎功能不全1例。

1.2 方法

患者入院后給予患肢皮膚牽引制動(dòng)、預(yù)防脂肪栓塞、對(duì)癥止痛、抗凝治療，術(shù)前12 h停用抗凝藥物，完善胸片、心電圖、肺功能、心臟彩超、雙下肢血管彩超檢查，全面評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受情況，積極糾正內(nèi)科疾患，對(duì)合并有高血壓者術(shù)前將血壓控制在160/100 mm Hg以下，血糖控制在 11.1 mmol/L以下，然后行手術(shù)治療，術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。

患者仰臥于可透視手術(shù)床上，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪敷料，根據(jù)術(shù)前X線片，行閉合手法復(fù)位，正側(cè)位透視見位置滿意后，由助手持續(xù)牽引維持復(fù)位位置，由大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)作一個(gè)長(zhǎng)約5 cm的皮膚切口，逐層進(jìn)入，暴露大粗隆，于大粗隆頂點(diǎn)、前后1/3處開口錐開口，插入定位導(dǎo)針，正側(cè)透視見導(dǎo)針方向正確后，擴(kuò)髓鉆近端擴(kuò)髓后，根據(jù)術(shù)前髓腔直徑，選擇相應(yīng)型號(hào)的主釘，沿導(dǎo)針插入主釘，透視見主釘及骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)套筒插入股骨頸導(dǎo)針，透視其位置位于股骨頸中下1/3處，沿導(dǎo)針置入螺旋刀片防旋釘，位置位于股骨頭軟骨面0.5～1.0 cm處，于遠(yuǎn)端作一個(gè)長(zhǎng)約1 cm的皮膚切口，鈍性分離至骨干，通過瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘，再次透視見骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘位置滿意后，沖洗切口，放置引流，逐層縫合。

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術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染（24 h內(nèi)停用），第2天開始抗凝治療（每天口服利伐沙班1片，連續(xù)6周），并鼓勵(lì)患者床上行患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉，拔出傷口引流管后攝X線片了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，在患者能耐受的情況下，鼓勵(lì)患者下床患肢不負(fù)重活動(dòng)，定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，直至骨痂形成后逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～90（65±25） min，術(shù)中顯性失血量35～150（70±15） ml，術(shù)后3例輸同型懸浮紅細(xì)胞2 U，18例獲得解剖復(fù)位，27例獲得隨訪（2例死亡：1例死于腦血管意外，1例死于尿毒癥），時(shí)間12～36個(gè)月。患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間12～42（16±4）周。2例住院期間并發(fā)泌尿系統(tǒng)、肺部感染，經(jīng)抗感染治療痊愈出院，隨訪期間無螺旋刀片切出、股骨干骨折，無內(nèi)固定松脫及斷裂。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：優(yōu)19例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.59%。未見股骨頭塌陷、骨不連、髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、下肢短縮、螺旋刀片切割股骨頭、感染等并發(fā)癥。

3 討論

老年性股骨粗隆間骨折以往偏向于保守治療，由于其較高的并發(fā)癥，現(xiàn)多采用骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法較多，如DHS、角鋼板、鎖定剛板、PFN、Gamma釘?shù)?，而上述?nèi)固定物創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后股骨干骨折、螺釘切割、內(nèi)固定物失效及髖內(nèi)、外翻畸形的發(fā)生率較高，股骨近端骨折的最佳內(nèi)固定物一直是骨科學(xué)者討論的焦點(diǎn)[7-8]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘采用的是髓內(nèi)固定，通過閉合復(fù)位固定，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，可減少骨質(zhì)及骨折周圍血供的破壞以及周圍軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，符合微創(chuàng)手術(shù)治療的原則，對(duì)骨折愈合非常有利[9]，且大大縮短了內(nèi)固定物受力力臂，為防止內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂提供了理論依據(jù)，髓內(nèi)固定符合生物學(xué)內(nèi)固定原理，螺旋刀片寬大的接觸面積提高了近端骨折塊的穩(wěn)定性，尾端有自鎖加壓設(shè)計(jì)，可對(duì)骨折斷加壓，并能鎖定刀片控制其旋轉(zhuǎn)。螺旋刀片的外側(cè)自鎖加壓設(shè)計(jì)，進(jìn)一步防止刀片和股骨頭的旋轉(zhuǎn)，提高了抗切出力。主釘6°的外翻角有利于主釘?shù)牟迦?，主釘遠(yuǎn)端可屈性設(shè)計(jì)避免了應(yīng)力集中，減輕了內(nèi)固定物的疲勞程度。尤其是當(dāng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁缺失時(shí)作用明顯，螺旋刀片對(duì)周圍骨質(zhì)加壓增加了釘?shù)陌殉至Γ苊饬藢?duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的切割和丟失[10]。

經(jīng)皮股骨近端防旋髓內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的創(chuàng)傷小、失血量少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定牢靠，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)滿意、骨折愈合率高，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法之一，但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及效果尚有待于大樣本、多中心性的隨訪研究證實(shí)。

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（收稿日期：2014-04-24本文編輯：林利利）

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