熊燃++++++許瑞彬

[摘要] 目前，外科手術(shù)切除為基礎(chǔ)的綜合性治療仍是治療非小細(xì)胞肺癌的主要方法，外科切除作為治療非小細(xì)胞肺癌方法中的重中之重，其理論與技術(shù)手段的不斷改進(jìn)，使晚期非小細(xì)胞肺癌的外科治療方式及觀念有了新的變化。本文主要從現(xiàn)階段局部晚期及伴有遠(yuǎn)處臟器單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的非小細(xì)胞肺癌的外科治療及進(jìn)展作簡(jiǎn)要介紹。

[關(guān)鍵詞] 晚期；非小細(xì)胞肺癌；外科治療；現(xiàn)狀；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R734.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0194-03

The present status and progress of surgical treatment in andvanced non-small cell lung cancer

XIONG Ran XU Rui-bin▲

Department of Thoracic Surgery,Yanan University Affiliated Hospital,Yanan 716000,China

[Abstract] At present,as a basic method,the surgical treatment is given priority to comprehensive treatment in the treatment of small cell lung cancer.As the pinnacle in the treatment of non-small cell lung cancer,with the continuous improvement of surgery theory and technology,the way of surgical treatment and concept have new changes in the advanced non-small cell lung cancer.The following introduces the surgical treatment progress of locally advanced and distant organs with a single metastatic lesions in non-small cell lung cancer briefly.

[Key words] Advanced;Non-small cell lung cancer;Surgical treatment;Present status;Progress

數(shù)十年來，我國(guó)肺癌的發(fā)病率及死亡率一直呈現(xiàn)增長(zhǎng)狀態(tài)，現(xiàn)已成為國(guó)民癌腫的第1位死亡原因。肺癌中大約有80%為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），當(dāng)前其治療以外科手術(shù)為基礎(chǔ)，并結(jié)合多學(xué)科輔助綜合治療。外科手術(shù)作為NSCLC治療的基石，其理論與研究的豐富發(fā)展及手術(shù)技術(shù)方法的進(jìn)步，使NSCLC的外科治療獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。近20年來，由于各種外科新技術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用，使一些過去被作為外科手術(shù)禁忌的晚期NSCLC亦能夠獲得較滿意的手術(shù)治療。通過外科手術(shù)，不僅可以將癌腫完整切除，減輕腫瘤負(fù)荷，而且能明顯改善患者的生存率、提高生活質(zhì)量。本文就目前晚期NSCLC外科手術(shù)治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 局部晚期非小細(xì)胞肺癌的外科治療

局部晚期非小細(xì)胞肺癌（locally advanced non-small cell lung cancer，LANSCLC），多指T4期肺癌：指任何大小的癌腫侵及鄰近縱隔、氣管、心臟、大血管等重要結(jié)構(gòu)，而無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。既往由于此期癌腫外科手術(shù)完全切除率低，遠(yuǎn)期療效差，多被認(rèn)為是外科手術(shù)治療禁忌。隨著心臟外科、體外循環(huán)及麻醉等新技術(shù)的發(fā)展，使LANSCLC的外科治療觀念發(fā)生了新的變化，多數(shù)學(xué)者逐步認(rèn)識(shí)到部分經(jīng)過合理選擇的LANSCLC患者通過以擴(kuò)大切除術(shù)為主的綜合治療可得到較好的療效；Pitz等[1]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過慎重選擇的LANSCLC，根治性切除術(shù)后患者的5年生存率達(dá)46.2%。目前，擴(kuò)大切除治療LANSCLC成為NSCLC外科研究最熱點(diǎn)的話題[2]；Grunenwnld[3]將T4期NSCLC劃分為“可能被切除”和“完全無法切除”兩類。NSCLC的擴(kuò)大切除治療是指在切除原發(fā)癌腫病灶同時(shí)，一并切除侵及鄰近器官，達(dá)到肉眼下完全切除的目的。目前根據(jù)侵犯的鄰近器官主要闡述以下幾種切除方式：

1.1 擴(kuò)大左房切除

擴(kuò)大左房切除是指原發(fā)癌腫侵及左心房與心包內(nèi)肺靜脈時(shí)，除切除原發(fā)癌腫病灶外，部分左房及肺靜脈給予切除并修補(bǔ)和重建，通常切除范圍不超過左房的1/3，否則會(huì)影響局部血流動(dòng)力學(xué)變化。有文獻(xiàn)[4]指出該手術(shù)在體外循環(huán)輔助下可獲得良好的效果。Spaggiari等[5]對(duì)15例NSCLC局部侵及左心房的患者進(jìn)行該術(shù)式治療，3年生存率達(dá)到39%；彭忠民等[6]報(bào)道34例LANSCLC患者行肺切除+擴(kuò)大左房切除，術(shù)后的1、3年生存率分別為79.4%、44.1%，獲得了較好的生存率。另外，這類患者如果沒有體外循環(huán)的支持，通過外科手術(shù)治療也能獲得良好的效果。

1.2 擴(kuò)大胸壁切除

在NSCLC患者中，約有10%的周圍型肺癌隨著病期的進(jìn)展，容易侵犯胸膜及胸壁，特別是侵及骨性胸壁。以往此類患者多采用放化療，并視為外科手術(shù)的禁忌證。近年來肺癌切除+擴(kuò)大胸壁切除的報(bào)道越來越多，術(shù)前后輔以放療，得到了良好的療效，并逐漸開展起來。此手術(shù)切除主要包括癌腫病灶所在肺葉、胸內(nèi)淋巴結(jié)及胸壁，切除的胸壁范圍主要包括[7]：受浸潤(rùn)的肋骨及上下方各1個(gè)正常肋骨，前后緣做全肋切除或大于浸潤(rùn)病灶5 cm以上的胸壁（包含壁胸膜、肋骨、肋間肌肉及胸壁淺肌層）切除；如果手術(shù)后胸壁或肩胛區(qū)缺損分別超過6、10 cm2時(shí)，則需要做胸壁的修補(bǔ)與重建；重建材料多采用“三明治”修補(bǔ)法。董紹安等[8]指出肺癌行擴(kuò)大胸壁切除術(shù)后的5年生存率為10.8%～50%，可以得到較好的治療效果。

1.3 擴(kuò)大上腔靜脈切除

當(dāng)NSCLC癌腫或者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直接侵犯上腔靜脈時(shí)，患者容易出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，既往一旦出現(xiàn)此類情況，則被視為手術(shù)禁忌，盡管進(jìn)行局部放療及全身化療，患者的生存時(shí)間較短。近些年來，多數(shù)術(shù)者對(duì)此類患者行肺癌切除+上腔靜脈部分切除，用人工或自體血管重建血管通路，取得了良好的治療效果。此類手術(shù)除切除肺癌病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)外，并部分切除受浸潤(rùn)的腔靜脈，予以修補(bǔ)或者人工（自體）血管重建。周清華等[9]報(bào)道完全切除的此類患者的5年生存率為29.7%；Spaggiari等[10]對(duì)52例肺癌侵及上腔靜脈的患者行擴(kuò)大腔靜脈切除，總體的5年生存率達(dá)31%。因此，經(jīng)過合理篩選的侵犯上腔靜脈的LANSCLC患者并不是外科手術(shù)切除的禁忌，肉眼下完全切除的N0以及N1患者效果較好。

1.4 擴(kuò)大主動(dòng)脈切除

多數(shù)局部晚期左上肺癌容易侵及主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，以往手術(shù)多不能進(jìn)行癌腫病灶的完整切除，術(shù)后患者生存率較低。隨著外科手術(shù)新器械及技術(shù)的發(fā)展，目前有多數(shù)癌腫切除+擴(kuò)大主動(dòng)脈切除、人工血管重建的手術(shù)報(bào)道。其手術(shù)范圍：可在體外循環(huán)的輔助下，除切除病灶肺葉及淋巴結(jié)外，并將侵及的主動(dòng)脈部分切除，行人工血管置換。Shiraishi等[11]對(duì)16例合并浸潤(rùn)主動(dòng)脈的LANSCLC患者進(jìn)行手術(shù)治療，完全性和姑息性切除的患者5年生存率分別為36.5%和17.4%，擴(kuò)大主動(dòng)脈切除明顯高于姑息性手術(shù)患者的生存率；付圣靈等[12]指出Ohta等對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵及胸主動(dòng)脈的LASNCLC患者進(jìn)行擴(kuò)大主動(dòng)脈切除術(shù)后，其5年生存率為70%。因此，經(jīng)過恰當(dāng)選擇的N0侵及主動(dòng)脈的LASNCLC患者，行擴(kuò)大切除多數(shù)可獲得較好的預(yù)后。

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1.5 肺上鉤瘤外科治療

肺上溝瘤常浸潤(rùn)至鄰近的肋骨、神經(jīng)叢和椎體，從而產(chǎn)生Pancoast綜合征?，F(xiàn)在聯(lián)合術(shù)前放化療后，采取擴(kuò)大切除治療LASNCLC的效果較以往有所提高。此類腫瘤切除范圍：除切除病灶肺葉及清掃淋巴結(jié)外，還應(yīng)包括第1肋、2~3后肋、一部分胸1～胸3椎體和橫突、頸8神經(jīng)根、肋間神經(jīng)根、下干臂叢、交感神經(jīng)鏈及一部分的星狀神經(jīng)節(jié)。Komaki等[13]報(bào)道ⅡB期肺上溝瘤患者擴(kuò)大切除后的5年生存率達(dá)36.36%。

LASNCLC既往被視為外科手術(shù)治療的禁忌。隨著外科技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，通過擴(kuò)大切除可將癌腫在肉眼下完全切除，使患者獲得良好的生存和生活質(zhì)量。對(duì)于無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的LANSCLC，以擴(kuò)大切除手術(shù)為主的綜合治療可能是其行之有效的方法[1]。

2 伴遠(yuǎn)處臟器單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的NSCLC外科治療

多數(shù)晚期NSCLC患者以多發(fā)臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）為重要臨床特征而就診，其中約有7%的NSCLC患者為單發(fā)轉(zhuǎn)移[2]。目前，外科切除治療伴遠(yuǎn)處臟器單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的NSCLC，仍然是不懈努力需要解決的問題。既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此期患者多無外科治療的必要，多予以行局部放療及化學(xué)治療，但患者總體的療效較差，生活質(zhì)量并未獲得良好的改善。近些年來，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)過合適選擇的伴遠(yuǎn)處孤立性轉(zhuǎn)移的NSCLC通過手術(shù)治療為主的綜合治療可以獲得良好的效果?，F(xiàn)階段對(duì)伴遠(yuǎn)處孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療主要有以下三種：

2.1 腦孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的外科治療

腦是晚期NSCLC常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臟器之一。研究[14]表明，腦轉(zhuǎn)移約占晚期NSCLC的25%～50%，其中單發(fā)轉(zhuǎn)移占1/3～1/2，如不及時(shí)進(jìn)行治療，患者的自然病程一般多在2～3個(gè)月。既往采取局部放療和全身化療，但患者生存期并不能得到明顯改善。當(dāng)前隨著外科、伽馬刀及立體定向技術(shù)的快速發(fā)展，采取原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)切除為主的綜合治療，可以在一定程度上提高患者的生存率。有文獻(xiàn)[15-16]指出肺癌合并腦轉(zhuǎn)移，無論同期或者異期將原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)切除，可以很好的提高該患者的中位生存期，完全切除癌腫及轉(zhuǎn)移灶可以進(jìn)一步減少NSCLC全身進(jìn)展的發(fā)生。Yang等[14]亦指出伴孤立性腦轉(zhuǎn)移的Ⅰ期NSCLC經(jīng)手術(shù)切除治療后，與不伴腦轉(zhuǎn)移的患者長(zhǎng)期療效相似；另外，研究[17]表明，在外科切除原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移灶患者治療時(shí)，術(shù)前了解N2淋巴結(jié)的狀態(tài)相當(dāng)重要，需排除N2淋巴結(jié)存在癌轉(zhuǎn)移的可能，N2轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差。祝向東等[18]亦指出伴有腦孤立性轉(zhuǎn)移病灶的N0期NSCLC切除術(shù)后1、2、5年生存期為85.7%、75.0%、35.7%，而伴有腦孤立性轉(zhuǎn)移病灶的N+ NSCLC的1、2年生存期分別為46.2%、30.8%，無超過3年存活者，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)患者生存率有顯著影響。因此，在伴有遠(yuǎn)處腦單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的N2 期NSCLC患者，多不建議手術(shù)。

2.2 腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的外科治療

晚期NSCLC易通過血道產(chǎn)生腎上腺轉(zhuǎn)移。在腎上腺轉(zhuǎn)移中，孤立性的轉(zhuǎn)移約占3.5%。國(guó)外報(bào)道[19]尸檢發(fā)現(xiàn)有25%～45%患者產(chǎn)生腎上腺的轉(zhuǎn)移，楊宗艷等[20]通過對(duì)我國(guó)64例肺癌進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移率達(dá)32.8%。此類患者往往無明顯轉(zhuǎn)移臨床癥狀，常通過體檢發(fā)現(xiàn)。近來，外科手術(shù)治療為主的綜合治療對(duì)腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移的NSCLC，通過外科手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可得到良好療效，其中以腹腔鏡手術(shù)占優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)[17]表明，伴腎上腺轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)陰性的NSCLC患者通過外科手術(shù)完全切除后，其總的5年生存率可達(dá)10%～23%。Luketich等[21]對(duì)14例肺癌伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行外科手術(shù)，分手術(shù)+化療組和單純化療組，研究結(jié)果示前者的生存期明顯高于后者。因此，對(duì)于有腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移的NSCLC經(jīng)過合理的選擇，通過外科手術(shù)可獲得良好的效果。

2.3 肺孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的外科治療

按照2009年IASLA肺癌分期新標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)相同肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶屬于T3期，原發(fā)同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶屬于T4期，對(duì)側(cè)肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶屬于M1期。以往M1期患者多放棄手術(shù)治療，患者的生存率低下。隨著外科技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)側(cè)肺內(nèi)的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶仍以外科手術(shù)切除為首選。原發(fā)病灶切除后，對(duì)側(cè)的轉(zhuǎn)移灶根據(jù)情況予以同期或者異期肺葉切除或全肺切除，雙側(cè)行淋巴結(jié)清掃。研究[22]表明，對(duì)側(cè)肺葉轉(zhuǎn)移的NSCLC手術(shù)切除后的5年生存率可達(dá)20.5%。美國(guó)NCCN建議將原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可以作為兩個(gè)原發(fā)灶處理，在機(jī)體可以承受的情況下予以同期或者異期切除。

晚期NSCLC伴遠(yuǎn)處臟器孤立性轉(zhuǎn)移較多見，從目前研究資料來看，外科手術(shù)完全切除無或僅有單組N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴遠(yuǎn)處孤立性臟器轉(zhuǎn)移的T1～3期NSCLC，可以較好地改善患者的預(yù)后。但關(guān)于此類研究大多數(shù)為小樣本回顧性研究，尚缺乏大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)。因此，存在遠(yuǎn)處臟器孤立性轉(zhuǎn)移的NSCLC的外科手術(shù)療效有待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

現(xiàn)階段，雖然外科治療NSCLC的技術(shù)和方法有了不斷的發(fā)展和提高，但是患者的生存率和預(yù)后并沒有因此而獲得極大改變。外科手術(shù)是NSCLC的局部治療方法，對(duì)于早期未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可進(jìn)行根治性治療。晚期NSCLC必須進(jìn)行多個(gè)學(xué)科的綜合性治療。相信隨著外科新技術(shù)及多學(xué)科治療的不斷發(fā)展，以外科手術(shù)作為NSCLC綜合治療的基礎(chǔ)，合理對(duì)晚期NSCLC患者選擇手術(shù)，予以適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化綜合治療，會(huì)給晚期NSCLC患者的預(yù)后和生存率帶來很大的改觀。

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（收稿日期：2014-05-08本文編輯：林利利）

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