孟憲珍，李曉捷，裴政國，馬 銳 (新疆烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830023)

近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，這個問題已引起社會的廣泛關(guān)注。為了降低剖宮產(chǎn)率，我院對無明確手術(shù)指征的產(chǎn)婦實行充分試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中由于產(chǎn)婦和家屬的某些片面的認(rèn)識而不能配合，我科積極介入產(chǎn)科進(jìn)行干預(yù)，充分配合產(chǎn)科試產(chǎn)，采用單管連續(xù)硬膜外阻滯的方法進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果證明，分娩鎮(zhèn)痛確實降低了剖宮產(chǎn)率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況:選擇有潛在剖宮產(chǎn)因素的產(chǎn)婦100例，ASA均為I級，分為兩組:A組(試驗組)49例，B組(對照組)51例，兩組年齡、身高、體重、孕周等有關(guān)因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。疾病種類:胎位異常(包括枕橫位和枕后位)、相對頭盆不稱、巨大兒、宮縮異常、其他因素(特指疼痛耐受性差，不能配合的產(chǎn)婦或社會因素等)。

1.2 方法:49例分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，麻醉前均未進(jìn)食，未用術(shù)前藥，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)均在第一產(chǎn)程活躍期做好硬膜外穿刺置管。給藥模式選用LCP模式(即負(fù)荷量加持續(xù)劑量加PCA劑量)。藥物選擇:0.2% ～0.24%羅哌卡因，阿片類藥物為芬太尼4μg/ml，鎮(zhèn)痛平面控制在T10～L2，選擇進(jìn)入規(guī)律性宮縮，宮口開大為0.5～2 cm的初產(chǎn)婦，進(jìn)行L2～3常規(guī)的硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬外導(dǎo)管4 cm，首劑量推注混合液8 ml，然后硬膜外導(dǎo)管接上PCA，患者自控鎮(zhèn)痛泵，配方為0.2% ～0.24%羅哌卡因加0.00016%芬太尼，持續(xù)輸注量為3～4 ml/h，PCA量為3～4 ml/次，鎖定時間為30分鐘。宮口開全時，搖高產(chǎn)床頭高位30°，繼續(xù)給予混合液5 ml，以保證會陰切縫無痛感，然后停用PCEA機(jī)，結(jié)束分娩鎮(zhèn)痛過程，直至分娩結(jié)束或行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:對各組資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

A組自然分娩24例，占49%，剖宮產(chǎn)25例，占51%;B組自然分娩15例，占29.4%，剖宮產(chǎn)36例，占70.6%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.19，P＜0.05)，胎位異常、相對頭盆不稱、巨大兒三種病例兩組剖宮產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而宮縮異常和其他因素兩組的剖宮產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表 1。

表1 兩組病例宮宮產(chǎn)率的比較

3 討論

鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率的影響，國內(nèi)尚無報道，筆者通過采用硬膜外鎮(zhèn)痛的方法，減輕甚至消除了分娩疼痛，產(chǎn)婦在整個分娩過程中保持清醒，可以與醫(yī)護(hù)人員密切合作。在充分試產(chǎn)過程中，對宮縮異常和其他因素的兩類產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛后，剖宮產(chǎn)率明顯下降，與對照組相比，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明分娩鎮(zhèn)痛適合應(yīng)用于這兩類產(chǎn)婦，確實降低了剖宮產(chǎn)率。而對于胎位異常(枕橫位、枕后位)、巨大兒兩類產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛后，剖宮產(chǎn)率也低于對照組，相對頭盆不稱試驗組剖宮產(chǎn)率大于對照組，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明分娩鎮(zhèn)痛并不能降低此三類病種的剖宮產(chǎn)率。

在實踐中觀察到，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)婦因屏氣無力，不能自主增加腹壓，使產(chǎn)力減弱，致使有37例產(chǎn)婦經(jīng)助產(chǎn)士按壓子宮底方能助產(chǎn)成功。由于產(chǎn)道下段及其周圍器官的感覺被阻斷，排便感覺完全消失，影響產(chǎn)婦主動分娩的自動反射功能，加上會陰部肌肉松弛，喪失了向下用力的緊迫感，易出現(xiàn)枕橫位和難產(chǎn)。同時選擇的試產(chǎn)病例均為具有潛在剖宮產(chǎn)因素的產(chǎn)婦，所以在充分試產(chǎn)過程中更應(yīng)密切觀察產(chǎn)程、宮縮強(qiáng)度、胎心及產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，以便及時糾正低血壓，處理胎兒宮內(nèi)窘迫。

由于羅哌卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)纖維的阻滯作用較弱，胎盤透過量小，筆者均選用此藥用于分娩鎮(zhèn)痛，緩解了產(chǎn)婦焦慮、緊張、恐懼心理，降低了血中兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素水平，使耗氧量減小，心臟負(fù)荷減輕，子宮胎盤血運(yùn)增加［1］，有利于胎兒的氧合，對部分胎兒宮內(nèi)窘迫有緩解作用，達(dá)到了充分試產(chǎn)的目的。

總之，低濃度、小劑量羅哌卡因經(jīng)硬膜外PCEA方式用于分娩鎮(zhèn)痛，可有效緩解產(chǎn)痛，對母嬰無不良影響，使產(chǎn)婦得到充分試產(chǎn)，尤其適用于情緒不穩(wěn)定、疼痛耐受性差、產(chǎn)道條件好的產(chǎn)婦。但對胎位異常，如枕橫位、枕后位，相對頭盆不稱等應(yīng)慎用［2－3］。在試產(chǎn)過程中，如果出現(xiàn)各種剖宮產(chǎn)指征，因有硬膜外阻滯也可及時地方便地施行剖宮產(chǎn)術(shù)。分娩鎮(zhèn)痛用于充分試產(chǎn)的指征，應(yīng)適當(dāng)掌握，方可進(jìn)一步安全地降低剖宮產(chǎn)率。

［1］床振洲.用硬膜外阻滯作分娩止痛［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1990，11(1):57.

［2］張曉華，劉一勤.分娩鎮(zhèn)痛降低剖宮產(chǎn)率的臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(16):81.

［3］于艷敏.分娩鎮(zhèn)痛對降低社會因素剖宮產(chǎn)率中的作用觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(25):107.