張連英

(江蘇省興化市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 興化 225700)

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)會危及產(chǎn)婦生命[1]。胎盤植入的發(fā)病原因主要是原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷引起的繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等，使得產(chǎn)婦在妊娠后子宮底缺乏蛻膜，胎盤直接侵入子宮肌層，產(chǎn)前很難明確診斷，分娩時(shí)胎盤不剝離或不完全剝離，可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血和子宮切除。該病癥發(fā)病急，危險(xiǎn)性高，多數(shù)情況下需要切除子宮，嚴(yán)重影響女性健康[2]。本研究對我院收治的36例并發(fā)胎盤植入產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010年3月至2013年3月在我院住院分娩并發(fā)生胎盤植入、年齡24～44歲的36例產(chǎn)婦的臨床資料，如表1。8例因產(chǎn)前出血，B超診斷為完全性前置胎盤合并胎盤植入5例、部分性前置胎盤合并胎盤植入3例；其余28例均為分娩或手術(shù)時(shí)胎盤粘連手取困難而診斷為胎盤植入。胎盤植入面積不等，最大8 cm×6 cm，最小2 cm×2 cm。

表1 胎盤植入36例產(chǎn)婦的一般資料 例

1.2 診斷方法

產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前有陰道出血癥狀的產(chǎn)婦進(jìn)行彩超檢測[3]，診斷為胎盤植入合并完全性或部分性前置胎盤。產(chǎn)時(shí)或術(shù)中診斷：產(chǎn)時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時(shí)胎盤與子宮壁致密粘連、難以分離，同時(shí)伴有大量出血，診斷為胎盤植入[4]。產(chǎn)后診斷：切除的子宮、病灶及鉗刮的標(biāo)本均送病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查，病理報(bào)告顯示子宮肌層內(nèi)見絨毛，確診為胎盤植入。病理學(xué)檢查是診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 治療方法

1.4 結(jié)果

36例胎盤植入的產(chǎn)婦均有不同程度的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，出血量<500 ml的10例，500～1 500 ml的18例，>1 500 ml的8例。36例中，因完全性胎盤植入行子宮切除術(shù)6例，因晚期流產(chǎn)合并胎盤植入而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血行急診子宮切除術(shù)1例，行局灶切除術(shù)24例。綜合治療后植入的胎盤組織于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)逐步吸收或排出，全組無一例產(chǎn)婦死亡。

2 討 論

2.1 原因分析

近年來隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，胎盤植入的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在0.001 4%～0.20%之間不等[6]，國內(nèi)最新報(bào)道發(fā)生率為0.508%[7]，本組資料顯示其發(fā)生率為0.346%。人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和前置胎盤是植入性胎盤的好發(fā)因素，本組胎盤植入36例產(chǎn)婦中，有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)病史的32例(占88.89%)，合并前置胎盤的8例(22.22%)，有剖宮產(chǎn)史的16例(44.44%)。由于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等引起子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少，造成再次妊娠時(shí)蛻膜發(fā)育缺損而發(fā)生胎盤植入。

2.2 胎盤植入的危害

2.2.1 難以控制的大出血 胎盤植入最常見、最嚴(yán)重的危害就是引起難以控制的大出血，以前置胎盤合并胎盤植入、陰道分娩時(shí)盲目剝離或鉗刮部分植入性胎盤以及胎盤植入子宮瘢痕組織等幾種情況為甚。其原因系部分剝離、部分植入的胎盤組織使子宮收縮受阻，不能關(guān)閉剝離面血竇，導(dǎo)致產(chǎn)婦常出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，繼發(fā)休克、凝血功能障礙等，甚至威脅產(chǎn)婦的生命。

2.2.2 切除子宮 胎盤植入的總體子宮切除率為58%，而在保守治療病例中有19.3%切除子宮[8]。本資料涉及的子宮切除病例，系胎盤植入太深、面積大而且屬于穿透性胎盤植入，由于產(chǎn)時(shí)大出血，為挽救產(chǎn)婦生命，不得不采用子宮切除術(shù)。切除子宮使產(chǎn)婦喪失生育功能，也給產(chǎn)婦的生理、心理帶來極大的傷害。

2.3 加強(qiáng)胎盤植入的防治，減輕胎盤植入給產(chǎn)婦帶來的危害

2.3.1 控制人工流產(chǎn)、引產(chǎn)的次數(shù) 在重男輕女思想的影響下，部分婦女進(jìn)行胎兒性別選擇性墮胎；一些未婚先孕的女青年，婚前多次人工流產(chǎn)。為降低多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)所引起的胎盤植入對產(chǎn)婦造成的傷害，學(xué)校、家庭、社會應(yīng)共同參與對育齡婦女進(jìn)行生育健康知識的宣傳教育，破除重男輕女的封建傳統(tǒng)思想，指導(dǎo)正確避孕，減少人為因素對育齡婦女身體造成的傷害。

2.3.2 嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率 通過產(chǎn)前門診、孕婦學(xué)校等宣傳渠道，讓孕婦及其家屬了解正確選擇分娩方式的重要意義。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，在產(chǎn)婦及其家屬選擇分娩方式時(shí)加以正確引導(dǎo)。這些對預(yù)防胎盤植入的發(fā)生都具有重要意義。

2.3.3 提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率，減少其并發(fā)癥的發(fā)生率 增強(qiáng)胎盤植入的產(chǎn)前診斷意識，對有胎盤植入高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲檢測，在產(chǎn)前診斷出胎盤植入[9]，然后依據(jù)胎盤植入類型、患者的具體情況，做好計(jì)劃性終止妊娠的治療方案，從而減少胎盤植入并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。在產(chǎn)時(shí)或術(shù)中依據(jù)胎盤植入類型和深度、產(chǎn)婦出血多少、止血效果等情況，選擇最佳的保守或手術(shù)治療方式。產(chǎn)科行子宮切除患者多為青年婦女，術(shù)式以子宮次全切除術(shù)為宜，一方面手術(shù)時(shí)間短，操作較簡單，能迅速達(dá)到止血目的，另一方面次全子宮切除保留部分子宮下段及宮頸，可形成小子宮，日后可有少量月經(jīng)，有利于患者康復(fù)后的身心健康，符合女性的生理和心理需求[11]。但對胎盤植入合并完全性、部分性前置胎盤的產(chǎn)婦，為了達(dá)到完全可靠的止血目的，以行全子宮切除術(shù)為宜。

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:427．