趙一兵，吳強(qiáng)，曲軍衛(wèi)，房志萍

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科，江蘇 南京 210009)

卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但卵巢上皮癌死亡率卻居各類婦科腫瘤的首位，對(duì)婦女生命造成嚴(yán)重威脅。卵巢癌治療的基本原則是，在理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的基礎(chǔ)上輔助紫杉醇、鉑類為主的聯(lián)合化療。由于卵巢深居盆腔之中，一旦發(fā)生惡性腫瘤，癥狀十分隱蔽，當(dāng)患者出現(xiàn)不適就診時(shí)，絕大多數(shù)病變已進(jìn)入晚期，往往出現(xiàn)盆腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移。因此，理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)往往手術(shù)范圍大，部分患者甚至要進(jìn)行腸管、脾臟的切除，患者創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，影響術(shù)后恢復(fù)，而術(shù)后1周左右進(jìn)行的化療又尤為重要。因此，確定腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的危險(xiǎn)因素，是減少并發(fā)癥，使得患者按時(shí)進(jìn)入后續(xù)治療的重要環(huán)節(jié)。為此，我們總結(jié)了我院2010年1月至2013年12月收治的接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的238例卵巢癌患者的臨床資料，對(duì)多因素同并發(fā)癥的關(guān)系逐一分析，并據(jù)此預(yù)測術(shù)后恢復(fù)的趨勢，以指導(dǎo)圍術(shù)期處理，減少術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

238例患者中，203例經(jīng)腹水或者行盆腔腫塊穿刺查見癌細(xì)胞，術(shù)前化療2～3個(gè)療程，方案：紫杉醇加卡鉑(TC)。紫杉醇劑量175 mg·m-2，卡鉑劑量藥時(shí)曲線下面積(AUC)5～6，每3周1個(gè)療程；35例患者直接手術(shù)，其中16例行卵巢活檢后，經(jīng)2～3個(gè)療程化療(方案同前)后再次手術(shù)?；颊吣挲g32～74歲，平均61歲。

1.2 治療

所有病例均經(jīng)術(shù)中快速病理證實(shí)為卵巢癌，行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)。其中167例行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，35例行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，28例行低位直腸前切除術(shù)，9例行小腸部分切除術(shù)，6例行脾切除術(shù)。所有患者中，192例為理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(殘余單個(gè)腫塊直徑不超過1 cm)。

1.3 調(diào)查因素

本研究列入調(diào)查因素的共有8個(gè)：年齡、白蛋白、血紅蛋白、有無合并癥、術(shù)中出血以及是否行腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)、腸切除術(shù)、脾切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，行χ2檢驗(yàn)或精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38例出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，包括腸瘺2例、輸尿管瘺1例、腦梗死2例、閉孔神經(jīng)損傷1例、切口感染16例、切口裂開2例、急性腎功能衰竭1例、乳糜漏3例、淋巴囊腫5例、下肢深靜脈血栓1例、出血1例及其他3例。

各因素所分析的結(jié)果見表1。顯示白蛋白<35 g·L-1、血紅蛋白<8 g·L-1、行腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前放化療時(shí)并發(fā)癥增加。

表1腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的危險(xiǎn)因素分析

Tab1Riskfactorsincytoreductivesurgery

影響因素 n出現(xiàn)并發(fā)癥/例P值年齡/歲 >70263 ≤7021225>0.05白蛋白/g·L-1 ≥3519535 <354313<0.01血紅蛋白/g·L-1 ≥821129 <8279<0.01合并癥 有3511 無20327<0.01術(shù)中出血/ml >40015230 ≤400868<0.05腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù) 有357 無20331<0.05腸切除術(shù) 有378 無20130<0.05脾切除術(shù) 有61 無23237>0.05

3 討 論

手術(shù)聯(lián)合TC方案的化療已經(jīng)成為上皮性卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式?；颊叩念A(yù)后很大程度上取決于化療是否敏感以及是否進(jìn)行了理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。隨著外科手術(shù)技巧的進(jìn)步以及多種全新醫(yī)療器械的產(chǎn)生，理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的比例大大提高。隨之而來的是手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，而且有糖尿病、高血壓等合并癥的患者以及高齡(>70歲)患者的比例也明顯增加。以上這些因素都可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，使得患者術(shù)后無法按預(yù)定計(jì)劃進(jìn)行后續(xù)治療而影響治療效果。因此，如何完善圍術(shù)期處理以減少并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。本研究探討了8個(gè)因素，從中篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，可以使術(shù)者把握手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合理的治療方法，減少并發(fā)癥。

卵巢癌病人由于腹水、腫瘤消耗及術(shù)前化療等原因，術(shù)前可有營養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白<35 g·L-1、血紅蛋白<8 g·L-1時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，這與Huang等[1]的結(jié)論是一致的。特別是術(shù)前化療產(chǎn)生的嘔吐、腹痛和食欲不振等，使得術(shù)前營養(yǎng)不良的患者有所增加。因此，圍術(shù)期的營養(yǎng)和代謝支持顯得尤為重要[2]。近幾年來，我們對(duì)術(shù)前全身情況較差的病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，對(duì)貧血嚴(yán)重者予多次輸血或輸成分血，以扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本組病例中，35例有合并癥，其中高血壓28例、糖尿病7例。雖然術(shù)前均進(jìn)行了控制，但術(shù)后并發(fā)癥仍高于無并發(fā)癥組，包括腦梗死2例、切口感染4例、急性腎功能衰竭1例、下肢深靜脈血栓1例、淋巴囊腫3例。結(jié)果提示，術(shù)前并發(fā)癥處理應(yīng)該繼續(xù)完善，有條件的話，最好請?？漆t(yī)生進(jìn)行調(diào)整，并在術(shù)前對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的耐受力進(jìn)行評(píng)估，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

對(duì)部分病例我們進(jìn)行了腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果顯示：35例病人中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，比對(duì)照組明顯增多，其中乳糜漏3例、切口感染2例、淋巴囊腫2例。值得注意的是，在出現(xiàn)并發(fā)癥的病例中，乳糜漏占了42.8%，這3例患者的腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃均清掃到左腎靜脈水平。有了以上3例的教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：由于腹主動(dòng)脈旁有著較多的淋巴管走行，而術(shù)中又無法正確識(shí)別，因此在清掃過程中，分離、止血時(shí)應(yīng)注意多用結(jié)扎的方法來止血[6]。清掃完成后，仔細(xì)觀察清掃野有無透亮液體流出，對(duì)可疑部位重新結(jié)扎，完全可以預(yù)防乳糜漏的發(fā)生。

本組資料中，年齡>70歲和脾切除作為單一因素不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，特別是前者顯得尤為重要。以往認(rèn)為年齡>70歲至少是一個(gè)相對(duì)禁忌證，我們的經(jīng)驗(yàn)是：如果患者沒有心肺功能障礙，術(shù)前一般情況好，即使有合并癥但已經(jīng)得到有效的控制，那么是完全可以進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的。但對(duì)于這類患者，如果懷疑腫瘤已有播散，應(yīng)該盡量避免直接手術(shù)，最好是先找到細(xì)胞學(xué)或者病理學(xué)證據(jù)，進(jìn)行先期化療，待腫瘤得到控制后再進(jìn)行手術(shù)。這樣，既可以保證治療效果，也最大限度地降低了并發(fā)癥發(fā)生的可能性。