王志鵬，王長(zhǎng)松

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

20世紀(jì)60年代，童國(guó)瑔等[1]發(fā)現(xiàn)，77.93%的原發(fā)性肝癌患者舌的兩側(cè)存在境界分明的青色、紫暗或帶有瘀斑、瘀點(diǎn)的線狀、條狀、斑狀或不規(guī)則形的斑塊，命名為肝癭線。肝癭為肝臟中腫塊、結(jié)節(jié)之意，屬中醫(yī)癭瘤范疇。肝癭線位置有一定的隱蔽性，難被臨床醫(yī)師覺(jué)察而易被忽略。童國(guó)瑔認(rèn)為肝癭線與原發(fā)性肝癌關(guān)系較密切，其對(duì)篩選原發(fā)性肝癌具有一定臨床意義。

1 肝癭線的形態(tài)特征

肝癭線的觀察法同一般舌診：囑患者張口伸舌，舌體放松，舌尖部自然下垂，舌面舒展，可囑患者左右搖頭觀察舌體兩側(cè)，即可觀察到肝癭線——患者舌的兩側(cè)存在境界分明的青色、紫暗或帶有瘀斑瘀點(diǎn)的線狀、條狀、斑狀或不規(guī)則形的斑塊，可突起于舌面，又稱“肝積舌”[1]，如圖1所示。觀察肝癭線時(shí)應(yīng)避免有色食物染苔、光線不足等狀態(tài)。若舌體暴露不足，可使用壓舌板觀察，一般肝癭線不會(huì)因?yàn)閿D壓而消失，短期不會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。觀察時(shí)注意其與舌緣靜脈的區(qū)別，需要強(qiáng)調(diào)的是肝癭線位于舌體兩側(cè)緣，若其表現(xiàn)在舌面、舌底中央部，則為其他種類瘀斑。同時(shí)要排除口腔黏膜色素沉著、黑色素瘤等疾病。

2 肝癭線的相關(guān)中醫(yī)理論

舌診是中醫(yī)望診法中十分重要的一部分，在疾病診斷、辨證論治、分析病因病機(jī)、確定治法和遣方用藥方面都有關(guān)鍵的作用，李乃民稱舌象是“反映人體五臟六腑變化的鏡子”[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為舌與五臟相關(guān)聯(lián)，舌為心之苗，舌心屬脾胃，舌根歸腎，足厥陰肝經(jīng)之脈連舌本，舌兩側(cè)則屬肝膽，故舌與肝臟關(guān)系密不可分。根據(jù)中醫(yī)藏象理論，藏居于內(nèi)，形見(jiàn)于外，所以肝臟的病變理所應(yīng)當(dāng)在舌象上有特殊表現(xiàn)，而表現(xiàn)的部位應(yīng)當(dāng)在舌的兩側(cè)(單側(cè)或雙側(cè)并見(jiàn))部分?！鹅`樞》經(jīng)脈篇闡述了當(dāng)厥陰肝經(jīng)出現(xiàn)病變，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不利，氣血陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)病理因素叢生，隨之表現(xiàn)出各種舌象，根據(jù)中醫(yī)學(xué)原理，肝癭線即為其中一類。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌質(zhì)紅主體內(nèi)有熱；舌絳提示熱傳入營(yíng)血；舌紫暗提示體內(nèi)寒凝、瘀滯、熱毒、劇痛等；舌青提示邪熱內(nèi)傳、熱毒內(nèi)閉或?yàn)樘摵?、瘀血；舌質(zhì)紅絳或青紫加深多是熱煉血為痰、氣滯血瘀表現(xiàn)，瘀血的舌象為舌質(zhì)紫暗或瘀斑、斑點(diǎn)。綜上所述，舌質(zhì)紅絳或青紫，舌色加深，瘀斑、斑點(diǎn)的病機(jī)多為：(1) 屬熱性病或寒熱錯(cuò)雜；(2) 痰、熱、毒互結(jié)；(3) 氣血壅滯；(4) 瘀血內(nèi)生。原發(fā)性肝癌病患者舌象多為舌質(zhì)紅、絳、紫斑，并結(jié)合其他四診信息可確定此病病機(jī)多為氣血阻滯、熱毒蘊(yùn)結(jié)，所以在舌體兩側(cè)形成肝癭線，同時(shí)此舌象也提示某部位癌腫存在的跡象[3]。

3 肝癭線相關(guān)病理研究

圖1肝癭線的發(fā)生部位和形態(tài)本圖為示意圖，除標(biāo)示肝癭線部分，其他舌部分均正常

4 肝癭線的臨床意義

1960年至1962年期間，童國(guó)瑔等[1]收集到76例已確診原發(fā)性肝癌患者的資料，通過(guò)記錄舌象的變化情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者舌的兩側(cè)存在境界分明的青色、紫暗或帶有瘀斑瘀點(diǎn)的線狀、條狀、斑狀或不規(guī)則形的斑塊，首次命名為“肝癭線”。76例患者中59例(77.69%)舌象存在肝癭線。59例患者中有23例經(jīng)病理檢查確診，18例為原發(fā)性肝癌(包括7例穿刺、11例剖腹檢查)；有3例患者雖然表現(xiàn)有肝癭線征象，但最終確診為肝膿腫2例、多發(fā)性肝管結(jié)石1例。以上結(jié)果說(shuō)明肝癭線和原發(fā)性肝癌之間有一定的聯(lián)系，但在膽管結(jié)石和肝膿腫患者的舌象中也觀察到肝癭線，可能表示肝癭線與肝臟占位性疾病關(guān)聯(lián)。為繼續(xù)研究，童國(guó)瑔等[11]又分別對(duì)比505例非肝膽系統(tǒng)腫瘤和61例肝癌患者，肝癌患者中26例肝癭線陽(yáng)性(占42.62%)，其他癌癥患者40例肝癭線陽(yáng)性(占7.92%)。根據(jù)各地報(bào)道原發(fā)性肝癌肝癭線陽(yáng)性率為39.28%～85.71%，其他癌癥與疾患及健康人的肝癭線陽(yáng)性率為5.00%～11.11%，可以認(rèn)為肝癭線對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌有診斷鑒別意義。肝癭線在原發(fā)性肝癌患者群中的高發(fā)生率和在正常人群中的低發(fā)生率相比，能否作為早期肝癌的敏感指標(biāo)值得研究，童國(guó)瑔等[12]于1984年對(duì)大洲貯木場(chǎng)2 994例人群作流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果，有肝癭線者276例(9.22%)，其中有嗜酒史者88例(31.88%)，肝腫大者143例(51.81%)，并發(fā)現(xiàn)276例中肝癭線陽(yáng)性伴乙肝病毒攜帶者47例(17.05%)，肝功能異常者33例(11.98%)。結(jié)論為肝癭線能作為調(diào)查原發(fā)性肝癌的粗略指標(biāo)，它提示了病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，對(duì)評(píng)價(jià)中晚期原發(fā)性肝癌病情有指導(dǎo)意義，而健康人表現(xiàn)的青紫舌者應(yīng)及時(shí)體檢，密切關(guān)注[13]。

韋金育等[14]對(duì)414例肝病患者(包括204例肝癌患者、210例慢性肝炎患者)與206例健康人的舌象進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)：肝癌患者舌形不明顯，但舌質(zhì)顏色多為青紫(含肝癭線舌象，文獻(xiàn)中稱肝積舌)，伴隨病情發(fā)展而顏色加重、瘀斑增多，部分患者舌緣粗糙不規(guī)整；健康組未出現(xiàn)此舌象；慢性肝炎患者表現(xiàn)肝積舌34例，肝癌患者表現(xiàn)肝積舌43例；隨訪半年以上發(fā)現(xiàn)34例慢性肝炎有肝積舌的患者并未確診肝癌。故韋金育得出結(jié)論：肝積舌作為原發(fā)性肝癌的敏感指標(biāo)不合理，但肝積舌在辨證論治上仍具有參考意義。

徐飛等[15]對(duì)213例患者的舌象進(jìn)行觀察，其中包含44例肝癌、50例慢性肝病、30例食管賁門(mén)癌患者。結(jié)果僅39例肝癌患者表現(xiàn)為肝癭線陽(yáng)性，而其他疾病患者無(wú)類似肝癭線舌象存在；另外，當(dāng)肝癌伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥及病情惡化時(shí)肝癭線十分明顯，而此時(shí)消化道有不同程度的出血會(huì)造成肝癭線消褪。

研究[16]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌病情加重時(shí)，患者舌質(zhì)暗紫加深，斑塊增多達(dá)3枚，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，舌質(zhì)由暗紫有斑塊轉(zhuǎn)淡，顏色正常，故認(rèn)為肝癭線與肝癌病情程度有關(guān)系。吳君德等[17]對(duì)42例肝癌患者舌象觀察后發(fā)現(xiàn)有8例(19.05%)存在肝癭線，此研究中肝癌患者未注明為繼發(fā)性或原發(fā)性。劉金明[18]對(duì)比分析了60例慢性病毒性肝炎并發(fā)原發(fā)性肝癌患者與60例單純慢性病毒性肝炎、肝硬化患者后發(fā)現(xiàn)，肝癭線等陽(yáng)性指標(biāo)對(duì)原發(fā)性肝癌輔助診斷有參考價(jià)值。

5 存在問(wèn)題與展望

中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者通過(guò)數(shù)十載的研究，闡述了肝癭線及其變化規(guī)律與原發(fā)性肝癌的關(guān)系，結(jié)論并不十分統(tǒng)一，目前的研究存在數(shù)方面的局限性：(1) 對(duì)舌診或肝癭線缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，實(shí)驗(yàn)研究不全面；(2) 舌診的觀察手段原始，肉眼對(duì)舌象及肝癭線觀察受主觀因素和外環(huán)境干擾較大，可重復(fù)性差，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說(shuō)服力不足；(3) 對(duì)肝癭線和原發(fā)性肝癌聯(lián)系的研究方法簡(jiǎn)單，目前肝癭線和原發(fā)性肝癌資料收集仍停留在舌象等資料收集、化驗(yàn)檢查肝功指標(biāo)等簡(jiǎn)單項(xiàng)目，沒(méi)有對(duì)其從生理、病理等深度剖析研究，亦無(wú)相關(guān)動(dòng)物研究或利用動(dòng)物模型研究舌象變化規(guī)律的報(bào)道[19]。

目前先進(jìn)的研究方法及技術(shù)應(yīng)該是研究肝癭線與原發(fā)性肝癌關(guān)系的新切入點(diǎn)。如何對(duì)肝癭線定量分析？其表達(dá)的機(jī)制如何？根據(jù)肝癭線進(jìn)行原發(fā)性肝癌患者病情評(píng)估及預(yù)測(cè)對(duì)辨證論治及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有怎樣的指導(dǎo)？原發(fā)性肝癌作為眾多微循環(huán)障礙疾病之一，為何獨(dú)其表現(xiàn)出肝癭線，經(jīng)大規(guī)模多中心臨床調(diào)查，此病肝癭線陽(yáng)性的幾率多大？眾多問(wèn)題值得進(jìn)一步探討[20]。

[2] 李乃民.中國(guó)舌診大全[M].北京:學(xué)苑出版社，1995:1．

[11] 童國(guó)瑔，陳利銘，林寶榮，等.肝癭線對(duì)原發(fā)性肝癌診斷、鑒別診斷價(jià)值的探討[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，4(1):212．

[16] 江蘇省啟東縣合豐公社醫(yī)院腫瘤防治組.舌兩側(cè)青紫色斑塊與肝癌關(guān)系的觀察[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1975(9):6．

[17] 吳君德.腫瘤患者舌象特點(diǎn)的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床(內(nèi)科)，2011．

[18] 劉金明.原發(fā)性肝癌的中醫(yī)體征研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013．