毛維君+馬強(qiáng)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.19.15

摘 要 目的：探討壞疽性闌尾炎行的手術(shù)技巧與方法。方法：2005年4月-2013年4月收治壞疽性闌尾炎患者84例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：發(fā)生腹腔膿腫2例，切口感染延遲愈合3例，并發(fā)粘連性腸梗阻2例。其余未見發(fā)生糞瘺、出血及門靜脈炎等。結(jié)論：壞疽性闌尾炎手術(shù)應(yīng)該根據(jù)術(shù)中情況選擇合理術(shù)式，保證手術(shù)質(zhì)量，減少副損傷，確保術(shù)后安全。

關(guān)鍵詞 壞疽性闌尾炎 手術(shù)治療 體會

Experience of operation treatment in 84 cases of gangrenous appendicitis

Mao Weijun，Ma Qiang

Surgery，the First People's Hospital of Zhangjiachuan County，Gansu 741500

Abstract Objective：To explore the Operation skills and methods of gangrenous appendicitis.Methods：84 cases with gangrene appendicitis were selected from April 2005 to April 2013.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：2 cases occured abdominal abscess.The incision of 3 cases had infection and delayed healing.2 cases occured adhesive intestinal obstruction.The remaining patients did not have the occurrence of fecal fistula，bleeding，and phlebitis.Conclusion：We should choose a reasonable operation according to the operation condition for the patients with gangrenous appendicitis patients，ensure the quality，reduce the side injury，and ensure the postoperative safety.

Key words Gangrenous appendicitis；Operation treatment；Experience

壞疽性闌尾炎是急性闌尾炎中較重的類型，處置不當(dāng)可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)切除相對棘手，術(shù)中多見以下情況：①闌尾全程壞疽或根部壞疽累及盲腸，盲腸炎性水腫嚴(yán)重，闌尾切除后無法行荷包包埋；②壞疽性闌尾炎位于盲腸后位或腹膜后；③闌尾壞疽穿孔與周圍組織臟器粘連形成膿腫。這3種情況下，行闌尾切除手術(shù)難度相對較大，手術(shù)后也容易產(chǎn)生并發(fā)癥。2005年4月-2013年4月收治壞疽性闌尾炎患者84例，采用手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2008年4月-2013年4月收治壞疽性闌尾炎患者84例，男32例，女52例，平均年齡41歲。有68例患者合并中度發(fā)熱，闌尾全程及根部壞疽34例，合并盲腸壁水腫24例，異位闌尾15例，其中腹膜后10例，結(jié)腸漿膜下5例，闌尾壞疽穿孔形成周圍膿腫11例。本組病例均有局限性或全腹性腹肌緊張、壓痛、反跳痛的臨床表現(xiàn)及體征。術(shù)前外周血白細(xì)胞計數(shù)均升高。

方法：切口選擇應(yīng)該根據(jù)患者術(shù)前體癥來決定：①合并彌漫性腹膜炎的患者應(yīng)該選擇右下腹腹直肌切口或腹直肌旁切口。術(shù)中顯露良好，便于吸凈腹腔膿液，減少操作時切口污染，并且可以根據(jù)腹腔情況適當(dāng)延長，有利于手術(shù)中探查和鑒別診斷。②炎癥局限或包裹性闌尾炎一般最好選用麥?zhǔn)锨锌冢捎陉@尾位置常有變異，但切口具體位置應(yīng)該根據(jù)患者術(shù)前壓痛部位適當(dāng)調(diào)整，有利于控制腹腔感染。手術(shù)中應(yīng)該注意嚴(yán)格保護(hù)切口，最好選用碘伏紗布將腹腔與切口完全隔離開來，防止切口被直接污染。關(guān)腹前用生理鹽水及碘伏沖洗切口，必要時肌肉層或皮下可以放置皮片引流。

手術(shù)中技巧及方法：①闌尾全程壞疽或根部壞疽累及盲腸，盲腸炎性水腫嚴(yán)重者，一般采用全闌尾切除，闌尾切除后間斷縫合盲腸壁，并取用闌尾系膜或脂肪垂覆蓋并固定于盲腸即可。如果行闌尾切除的，闌尾根部以縫扎較為妥當(dāng)，結(jié)扎應(yīng)該松緊適宜，過松不宜閉合，過緊則容易切割，術(shù)后發(fā)生糞瘺可能性大。闌尾殘端不要刻意追求行荷包包埋，可以用碘伏消毒后，利用周圍的闌尾系膜或脂肪垂覆蓋即可。②對于壞疽性闌尾炎位于盲腸后位或腹膜后者，可以采用黏膜下闌尾切除術(shù)[1]。具體方法是距盲腸約1 cm處切開闌尾漿肌層，直至闌尾漿膜層，闌尾黏膜不切開，沿此向闌尾頭部仔細(xì)分離，全程剝離闌尾黏膜，距盲腸約0.5 cm處鉗夾結(jié)扎闌尾黏膜，遠(yuǎn)端切斷，黏膜殘端用碘伏擦拭后，利用剩余的環(huán)行管狀闌尾漿肌層覆蓋固定即可。③結(jié)腸漿膜下闌尾，可切開結(jié)腸漿膜，在行黏膜下闌尾切除后最好簡斷縫合結(jié)腸漿膜，恢復(fù)結(jié)腸生理結(jié)構(gòu)。④對于闌尾壞疽穿孔與周圍腸管粘連形成周圍膿腫的，術(shù)中多數(shù)闌尾壞疽嚴(yán)重，手術(shù)應(yīng)當(dāng)適可而止，不宜將所有的粘連分離，避免因為分離粘連而損傷鄰近組織臟器，在暴露出闌尾情況下，吸凈膿液，行黏膜下闌尾切除；對不能切除者可以清除膿腫后置管引流即可，但必須取出糞石。

引流：以上患者均放置引流管。合并彌漫性腹膜炎者，最好在坐骨直腸窩放置引流管，炎癥局限的可以在右髂窩放置引流管。

結(jié) 果

本組84例患者術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫2例，經(jīng)過超聲定位穿刺及抗感染治療痊愈。切口感染延遲愈合3例，并發(fā)粘連性腸梗阻2例。其余未見發(fā)生糞瘺、出血及門靜脈炎等。

討 論

壞疽性闌尾炎均伴有局部包裹或廣泛粘連以及鄰近組織臟器的炎性水腫，如果遇到闌尾全程及根部壞疽累及盲腸者，手術(shù)難度增大，壞疽組織自愈能力差，單純結(jié)扎多可并發(fā)術(shù)后糞瘺，全程切除闌尾行盲腸全層間斷縫合并取用網(wǎng)膜覆蓋可以預(yù)防術(shù)后糞瘺的發(fā)生。對于異位闌尾及闌尾與周圍組織粘連形成膿腫的，原則上手術(shù)應(yīng)該分離出闌尾并行切除，但是分離過程容易導(dǎo)致周圍臟器損傷，而且滲血較多，影響術(shù)者操作視野及情緒，術(shù)后易發(fā)生糞瘺及粘連性腸梗阻等，甚至不能完成手術(shù)。

行黏膜下闌尾切除手術(shù)可以避免此并發(fā)癥的發(fā)生。闌尾發(fā)生炎癥時，周圍豐富的淋巴組織水腫，這在闌尾漿肌層與黏膜下層之間無形中形成一腔隙，易于分離。這是黏膜下闌尾切除術(shù)的理論基礎(chǔ)[2]。該手術(shù)具有以下特點：①手術(shù)創(chuàng)傷小，有效避免了副損傷，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間。②手術(shù)中不用處理闌尾系膜，減少了因處理闌尾系膜而產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)出血的可能。對于闌尾切除后套管狀漿肌層滲血壓迫便可停止。③壞疽性闌尾因組織炎性水腫行常規(guī)切除可以發(fā)生切割，造成人為的穿孔，導(dǎo)致腹腔感染擴(kuò)散。本術(shù)式可以避免腹腔感染之可能。④手術(shù)后多數(shù)患者恢復(fù)快，多與單純性闌尾炎患者一同痊愈出院。對于壞疽性闌尾炎患者，手術(shù)后治療重點以加強(qiáng)支持及抗感染為主，要求患者早期下床活動。

參考文獻(xiàn)

[1] 毛偉坤.急性壞疽性闌尾炎根部穿孔的治療體會[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，50（2）：168.

[2] 黃家駟.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1143-1158.