周旭萍 何榮海 全 紅 鐘義春 周 櫻 王劍梅 涂湘華

廣東省韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科1(512026) 韶關(guān)市職業(yè)病防治院內(nèi)科2 韶關(guān)市鐵路醫(yī)院內(nèi)科3

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，包括反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)、非糜爛性反流病和Barrett食管。糖尿病(diabetes mellitus, DM)是老年人常見的慢性疾病，胃腸道功能障礙是其常見并發(fā)癥。近年來，隨著DM發(fā)病率迅速增長，DM合并GERD的發(fā)病率有上升趨勢，兩者之間的相關(guān)性已成為研究熱點(diǎn)[1-2]。胃動力異常和排空延緩是DM并發(fā)GERD的主要病因。DM合并RE的臨床特點(diǎn)以及DM與RE藥物治療有效性的相關(guān)性臨床研究較少見。本研究通過比較老年2型DM(T2DM)伴RE患者與單純RE患者的臨床特點(diǎn)和RE療效，旨在探討影響老年T2DM伴RE療效的因素。

對象與方法

一、研究對象

收集2011年3月-2013年10月韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、韶關(guān)市職業(yè)病防治院和韶關(guān)市鐵路醫(yī)院就診的老年RE患者200例，根據(jù)有無DM分為T2DM伴RE組(簡稱T2DM組)100例，男59例，女41例，年齡60～86歲，平均(69.79±6.58)歲；單純RE組100例，男61例，女39例，年齡60～83歲，平均(68.82±7.32)歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診為RE，兩組患者在性別構(gòu)成和年齡分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②DM診斷符合1999年WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)；③有反酸、燒心、噯氣、胸痛、上腹部不適等食管癥狀和(或)慢性咳嗽、喘息或哮喘等食管外癥狀；④RE的診斷符合1994年洛杉磯世界胃腸病大會標(biāo)準(zhǔn)；⑤入選患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因誤食造成的化學(xué)性、物理性食管炎、霉菌性食管炎、服用非甾體消炎藥(NSAID)等理化因素造成的食管黏膜損傷；②有嚴(yán)重的心、肺疾?。虎塾邢詽?、食管裂孔疝、胃腸道腫瘤等；④有腹部大手術(shù)史。

三、方法

兩組患者均接受多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司)10 mg tid，餐前15 min服用；均給予奧美拉唑腸溶片(湖南方盛制藥股份有限公司)20 mg bid，早晚餐前15 min服用。T2DM組另給予鹽酸二甲雙胍片(北京京豐制藥有限公司)0.25 g tid，餐時服用；同時用格列吡嗪片(海南贊邦制藥有限公司)5 mg bid，早晚餐前30 min服用。8周后觀察兩組臨床癥狀和內(nèi)鏡下RE的變化。

四、評估標(biāo)準(zhǔn)

1. RE臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈為臨床癥狀完全消失；緩解為癥狀好轉(zhuǎn)，不明顯影響日常生活；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀減輕，輕度影響日常生活；無效為癥狀無改善或加重，明顯影響日常生活。治療總有效率=治愈率+緩解率+好轉(zhuǎn)率。

2. RE內(nèi)鏡療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：愈合為內(nèi)鏡下食管黏膜正常；緩解為內(nèi)鏡下食管黏膜改善大于2級；好轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下黏膜改善大于1級；無效為內(nèi)鏡下食管黏膜破損無改善或加重。治療總緩解率=愈合率+緩解率。

3. 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：控制良好為空腹血糖3.9～7.0 mmol/L；控制較好為7.8～9.9 mmol/L；控制不良為>10 mmol/L。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組臨床癥狀和臨床治療總有效率

治療前，T2DM組食管癥狀發(fā)生率顯著低于RE組(47.0%對82.0%；χ2=26.749，P<0.001)；食管外癥狀發(fā)生率顯著升高(53.0%對18.0%；χ2=26.749，P<0.001)。治療后，T2DM組癥狀治療總有效率顯著低于RE組(42.6%對89.0%；χ2=32.069，P<0.001)，食管外癥狀治療總有效率顯著升高(77.4%對50.0%；χ2=4.828，P<0.05)(表1)。

表1 兩組治療前后臨床癥狀和治療總有效率比較n/N (%)

二、兩組內(nèi)鏡下RE分級

T2DM組A級患者構(gòu)成比明顯低于RE組(χ2=4.707，P<0.05)，兩組B級、C級、D級患者構(gòu)成比無明顯差異(P>0.05)，但C級+D級患者(RE病變較嚴(yán)重者)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.195，P<0.01)(表2)。

三、治療后RE內(nèi)鏡評估

在RE分級相同的食管病變中，T2DM組的治療總緩解率均低于RE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。隨著食管黏膜損傷程度的加重，兩組患者的治療總緩解率下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.296，P=0.001；χ2=7.184，P=0.007)。

表2 T2DM組和RE組患者內(nèi)鏡分級比較n (%)

與T2DM組比較，*P<0.05，#P<0.01

表3 兩組治療后不同RE內(nèi)鏡分級的總緩解率比較n(%)

四、T2DM組RE分級與DM病程和血糖控制的關(guān)系

在T2DM組中，隨著DM病程延長，RE病變程度加重，發(fā)病<5年者中A級占67.6%(23/34)，5～10年者中B級占66.7%(26/39)，>10年者多為C、D級，占81.5%(22/27)。RE病變程度越嚴(yán)重，空腹血糖控制越差(χ2=35.438，P=0.000)(表4)。

五、T2DM組患者DM病程和血糖控制情況與RE療效的關(guān)系

在T2DM組中，隨著DM病程延長，RE內(nèi)鏡治療總緩解率明顯下降，病程<5年者的總緩解率為88.2%(30/34)，5～10年者為66.7%(26/39)，>10年者為44.4%(12/27)。在血糖控制良好者，隨著病程延長，治療總緩解率明顯降低，<5年者的總緩解率為70.6%，5～10年者為33.3%，>10年者為22.2%。血糖控制較好和不良時，RE總緩解率無明顯差異(表5)。

表4 T2DM組RE程度與DM病程和血糖控制關(guān)系n/N (%)

表5 T2DM組病程和血糖控制情況與內(nèi)鏡評估RE治療效果的關(guān)系

討 論

近年來，DM合并GERD的發(fā)病率明顯增高[2]，兩者的相互影響關(guān)系和發(fā)病機(jī)制引起了學(xué)者的關(guān)注，認(rèn)為T2DM發(fā)生GERD與腹型肥胖或內(nèi)臟脂肪積累有關(guān)，與單純肥胖無關(guān)[1]，但與血漿低瘦素水平有關(guān)[1,4]，并認(rèn)為T2DM是GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。T2DM發(fā)生GERD的主要原因?yàn)槭彻?、胃動力異常和排空延緩[7-8]。老年人食管肌群萎縮導(dǎo)致食管動力低下，長期高血糖、幽門螺桿菌感染、食管敏感性下降等多種原因均能引起GERD的發(fā)生[9]，但老年T2DM伴RE患者的臨床表現(xiàn)和療效影響因素的報(bào)道少見。

本組資料表明，T2DM組的臨床表現(xiàn)主要以食管外癥狀為主，典型的食管癥狀較少，RE內(nèi)鏡分級較重，而經(jīng)促胃動力藥、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和抗高血糖藥治療后，食管癥狀治療總有效率較低，食管外癥狀明顯改善，RE治療總緩解率相對較低，提示T2DM對RE的表現(xiàn)和療效有明顯影響，這可能與老年DM患者對酸反流刺激敏感性降低有關(guān)[10-11]，同時與T2DM伴GERD患者對PPI的治療效果較差有明顯的相關(guān)性[12]。

在T2DM伴RE患者中，隨著DM病程延長，RE病變程度加重，空腹血糖控制越差，RE治療總緩解率明顯下降；在血糖控制良好者，隨著病程的延長，RE治療總緩解率明顯降低；而對于血糖控制較好和不良者，RE治療總緩解率無明顯差異。提示DM病程和血糖控制狀況可明顯影響RE的嚴(yán)重程度和治療有效性，由于DM病程延長和血糖控制不佳，患者并發(fā)癥發(fā)生率增高[13-14]。

總之，老年T2DM伴RE患者以食管外癥狀較多見，RE的內(nèi)鏡表現(xiàn)較重，其治療效果降低，同時DM病程越長和(或)血糖控制不良，均會影響RE的嚴(yán)重程度和療效。對于T2DM伴RE患者，應(yīng)用PPI和胃動力藥治療效果不佳時，應(yīng)積極控制血糖、防治DM并發(fā)癥，才能提高RE治療的療效，改善患者的生活質(zhì)量。

1 Hirata A, Kishida K, Nakatsuji H, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in type 2 diabetics with hypoadiponectinemia and metabolic syndrome[J]. Nutr Metab (Lond), 2012, 9 (1): 4.

2 向旭, 朱研, 朱海航. 糖尿病與胃食管反流病臨床流行病學(xué)研究[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志, 2014, 23 (3): 292-295.

3 劉宗亮, 陳勝良, 吳英. 中國莫沙比利治療胃食管反流病的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 中華消化雜志, 2012, 32 (3): 159-164.

4 Rubenstein JH, Morgenstern H, McConell D, et al. Associations of diabetes mellitus, insulin, leptin, and ghrelin with gastroesophageal reflux and Barrett’s esophagus[J]. Gastroenterology, 2013, 145 (6): 1237-1244.

5 Natalini J, Palit A, Sankineni A, et al. Diabetes mellitus is an independent risk for gastroesophageal reflux disease among urban African Americans[J]. Dis Esophagus, 2014 [Epub ahead of print].

6 張宏偉, 師永芳. 胃食管反流病與代謝綜合征及其組分的相關(guān)性研究[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2013, 15 (6): 785-787.

7 向旭, 朱海航. 胃腸激素與糖尿病并發(fā)胃食管反流病[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志, 2013, 22 (8): 823-825.

8 牛奔, 蘇恒, 李超, 等. 2型糖尿病外周感覺神經(jīng)病變和心自主神經(jīng)病變關(guān)系的研究[J]. 中國糖尿病雜志, 2013, 21 (2): 139-141.

9 王麗紅, 仇日火. 老年糖尿病患者食管下括約肌壓力水平測定[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32 (19): 4299-4300.

10 肖英蓮, 汪安江, 楊莉, 等. 胃食管反流病中非酸反流的比例及其與燒心的關(guān)系[J]. 中華消化雜志, 2010, 30 (11): 793-797.

11 趙莉, 許樂, 劉方旭, 等. 老年人反流性食管炎食管外表現(xiàn)與酸反流的關(guān)系[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 29 (4): 296-298.

12 Hershcovici T, Jha LK, Gadam R, et al. The relationship between type 2 diabetes mellitus and failure to proton pump inhibitor treatment in gastroesophageal reflux disease[J]. J Clin Gastroenterol, 2012, 46 (8): 662-668.

13 肖海英, 田慧, 盧艷慧, 等. 不同保健條件下老年2型糖尿病患者血糖控制水平及影響因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94 (2): 104-109.

14 翟春穎, 邢玉靜. 胃食管反流病與2型糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)性研究[J]. 中國醫(yī)刊, 2014, 49 (6): 45-46.