晉 弘 張莉莉 趙 威 趙春山 么 琦 李 婷 王邦茂

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化科(300052)

胃食管反流病(GERD)是胃十二指腸內容物反流入食管引起的一系列臨床綜合征，嚴重影響患者工作和生活[1-4]，其中反流導致的食管黏膜破損稱為反流性食管炎(RE)，可由內鏡檢查證實。臨床實踐中，部分RE患者除典型胃食管反流癥狀外，尚有“晨起口腔酸感”主訴。本研究通過分析伴或不伴口腔酸感RE患者的食管測壓和24 h食管阻抗-pH監(jiān)測結果，探討RE患者口腔酸感的病理生理學機制。

對象與方法

一、臨床資料

收集2013年3月至2013年10月于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化科就診的RE患者52例，所有患者均有典型反流癥狀，并經內鏡檢查證實為RE。根據(jù)是否存在“晨起口腔酸感”主訴將患者分為2組：口腔酸感組23例，男10例，女13例，年齡(56.8±9.3)歲，體質指數(shù)(BMI) (21.9±1.8) kg/m2；非口腔酸感組29例，男14例，女15例，年齡(56.9±10.1)歲，BMI (23.3±3.7) kg/m2。選取同期健康志愿者9名作為對照組，男4名，女5名，年齡(57.2±8.9)歲，BMI (21.1±1.6) kg/m2。根據(jù)RE洛杉磯分級，口腔酸感組A級6例，B級10例，C級7例；非口腔酸感組A級6例，B級12例，C級11例。三組間性別構成、年齡、BMI等基線數(shù)據(jù)以及兩組RE組間洛杉磯分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

入組者已剔除消化性潰瘍、賁門失弛緩癥、幽門梗阻、食管裂孔疝、肝硬化、糖尿病、甲狀腺功能亢進、皮肌炎、貧血、精神疾病、霉菌性食管炎等疾病。RE患者行高分辨率食管測壓和24 h食管阻抗-pH監(jiān)測，對照組僅行食管測壓。研究方案獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 高分辨率食管測壓和24 h食管阻抗-pH監(jiān)測：采用Synectics公司的PC Polygraf 高分辨率多通道胃腸功能檢測系統(tǒng)和MMS公司的Ohmega動態(tài)阻抗-pH記錄儀、阻抗-pH導管。檢查前停用制酸藥、促動力藥、鎮(zhèn)靜劑等3～5 d，禁食4～6 h，檢查于清晨空腹進行。行食管測壓時，將測壓導管由一側鼻孔置入胃內，固定導管，每隔30 s吞咽5 mL溫水(濕咽)1次，共10次。測壓結束后行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測，經校正pH電極后，將阻抗和pH導管先后經鼻置入食管內，阻抗通道的中心位置分別位于下食管括約肌(LES)上方0～2 cm、2～4 cm、4～6 cm、8～10 cm、10～12 cm、14～16 cm和17～19 cm 處，pH電極位于LES上方5 cm處，將參考電極固定于胸骨中下段并連接至儀器，連續(xù)監(jiān)測24 h。檢測結束后將數(shù)據(jù)傳輸至計算機進行分析。

2. 觀察指標：測壓指標包括上食管括約肌壓力(UESP)、UES松弛率(UESRR)、LES長度(LESL)、LES壓力(LESP)、LES松弛率(LESRR)、食管體部有效蠕動比例，反流指標包括DeMeester評分、反流事件是否與癥狀相關、是否伴有夜間反流、反流類型(酸反流、弱酸反流和非酸反流)、反流物性狀(液體、氣體和液氣混合)。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布的計量資料以M(Q)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、食管測壓結果

與對照組相比，口腔酸感組和非口腔酸感組LESL縮短，LESP和食管體部有效蠕動比例降低，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，UESRR略有降低，LESRR略有升高，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？谇凰岣薪MUESP明顯低于非口腔酸感組，組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.458,P=0.001)，兩組間其余測壓指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、24 h食管阻抗-pH監(jiān)測結果

口腔酸感組和非口腔酸感組DeMeester評分分別為31.760(195.770)和13.410(81.895)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間反流事件與癥狀的相關性以及反流類型和反流物性狀差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。夜間反流事件在口腔酸感組較非口腔酸感組更為多見，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.148,P=0.011)(表2)。

討 論

反流和燒心是GERD患者的典型癥狀， 但在臨床工作中，部分GERD患者除上述典型癥狀外，尚有“晨起口腔酸感”主訴。伴或不伴晨起口腔酸感是否提示不同的反流機制？目前相關研究報道尚少。

表1 三組食管測壓結果比較 M(Q)

*與對照組比較，P<0.05；#與非口腔酸感組比較，P<0.05

表2 兩組24 h食管阻抗-pH監(jiān)測結果比較 n(%)

本研究采用高分辨率食管測壓和24 h食管阻抗-pH監(jiān)測技術分析全段食管壓力、食管體部有效蠕動比例和胃食管反流情況，對上述問題進行探討。

LES是胃與食管間的重要屏障，LES低壓或功能不全是發(fā)生胃食管反流的重要機制[5]。研究證實有典型反流癥狀的患者，其LESL縮短和LESP降低與病理性酸反流之間存在相關性[6]。本研究中，80.8%(42/52)的RE患者LESP低于健康志愿者中位值，與上述結論一致。酸反流是誘發(fā)GERD的重要因素，RE患者的LESP降低導致食管對酸的防御能力減弱，為食管以及食管外組織的酸/非酸暴露創(chuàng)造了條件，引起或加重病理性酸反流。但本研究并未發(fā)現(xiàn)伴口腔酸感RE患者的LESL和LES功能與不伴口腔酸感者存在差異，提示LES功能可能并不是引起晨起口腔酸感的原因。

UES是食管上口附近呈環(huán)狀分布、增厚的肌肉，受軀體神經支配，正常人情緒緊張時UESP升高，睡眠時則有所降低[7]。有學者指出，RE患者的UES靜息壓高于正常人，并認為這是對LES抗反流屏障功能降低的代償性反應，可防止反流物進入咽部[8-9]，故將此作用稱為胃食管反流的“第二屏障”[10]。本研究發(fā)現(xiàn)伴口腔酸感RE患者的UESP顯著低于不伴口腔酸感者和健康志愿者，盡管DeMeester評分、反流事件與癥狀的相關性、反流類型和反流物性狀與不伴口腔酸感者相比無明顯差異，但夜間反流事件更為突出，83.3%(15/18)伴晨起口腔酸感且有夜間反流的RE患者在晨起前1 h內有酸反流。因此推測晨起口腔酸感的產生可能與UESP降低，特別是UES夜間松弛導致酸反流至口腔有關。其機制既可能與UES本身收縮力減低有關，也可能是受中樞神經系統(tǒng)興奮性、UES的支配神經或可能存在的咽部疾病的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)伴晨起口腔酸感RE患者的食管動力學特點和反流事件分布與不伴口腔酸感者有一定差異，UESP降低可能是RE患者口腔酸感的重要病理生理學機制。目前關于GERD對口腔唾液的影響眾說紛紜，有研究認為GERD患者唾液腺功能降低，可致唾液pH值和緩沖能力降低[11]；心理因素亦為口腔酸感的可能影響因素，而UESP又易受情緒因素影響[7]。鑒于本研究未對RE患者的精神心理以及是否存在咽部疾病進行評估，故結論存在局限性。今后應進一步完善研究設計，增加樣本量，完善精神心理評估，并加強隨訪，從而對RE患者的口腔酸感得出更確切的結論。

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