杜 鵬，段 斌，張蓬杰，陳 瑞，丁 通

腎移植是目前最好的腎臟替代療法，已經(jīng)成為大多數(shù)終末期腎?。‥SRD）患者的最佳選擇，可有效提高患者的心血管穩(wěn)定性和生活質(zhì)量。有研究表明，未透析直接進(jìn)行腎移植的患者急性排斥反應(yīng)（AR）和移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）的發(fā)生率明顯較低，可延長移植腎的壽命[1]。但由于供腎嚴(yán)重短缺，限制了腎移植的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)患者需要在等待腎移植時(shí)進(jìn)行透析治療。透析治療包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD），有研究發(fā)現(xiàn)，接受PD治療的腎移植受者術(shù)后感染和AR發(fā)生率高于接受HD者，但DGF的發(fā)生率低于HD者[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，HD和PD對(duì)腎移植受者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率影響并無顯著差異[1]。目前對(duì)于透析時(shí)間長短與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系研究較少。本研究探討了不同透析方式及透析時(shí)間對(duì)腎移植療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年10月～2012年12月在醫(yī)院診治的腎移植受者300例，均為首次接受腎移植手術(shù)，均使用以鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）為基礎(chǔ)的3聯(lián)免疫抑制劑方案，包括他克莫司、環(huán)孢素A、麥考酚酸制劑、糖皮質(zhì)激素。采用門診、住院、電話等形式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，隨訪5年。所有受者按照移植前透析方式不同分為HD組和PD組，并根據(jù)移植前透析時(shí)間不同分為＜1年組、1～3年組和＞3年組。HD 組移植前透析 2～3次/w，4～5 h/次，移植前1 d透析1次；PD組采用連續(xù)不臥床腹膜透析或間斷腹膜透析方案。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有受者腎移植后5年人/腎存活情況以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括移植腎失功、感染、高血壓及心血管疾?。–VD）等。（1）移植腎失功：移植腎功能完全喪失，需要進(jìn)行長期腎替代治療。（2）感染：包括泌尿系感染、皮膚軟組織感染、肺炎和感染性腹瀉，需要住院進(jìn)行治療。（3）高血壓：隨訪期間出現(xiàn)高血壓，至少測(cè)量2次，收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg。（4）CVD：包括缺血性心臟病、腦血管時(shí)間、充血性心力衰竭、周圍血管粥樣硬化性疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 HD組205例，男114例，女91例，年齡 18～61（32.73±10.37）歲；透析時(shí)間＜1 年者105例，1～3年者74例，＞3年者26例。PD組95例，男 46 例，女 49 例，年齡 17～56（33.67±10.69）歲；透析時(shí)間＜1年者 41例，1～3年者 43例，＞3年者 11例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組人/腎存活情況比較 移植后5年，HD組人存活率為83.9%（172/205），PD組為80.0%（76/95）；HD 組腎存活率為 73.7%（151/205），PD 組 為72.6%（69/95），兩組比較均無顯著差異（P＞ 0.05）。

2.3 移植前不同透析方式對(duì)移植后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響 隨訪5年期間，兩組移植腎失功、感染、高血壓和CVD發(fā)生率比較均無顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 移植前透析時(shí)間對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響 兩組移植前不同透析時(shí)間組的移植腎失功和感染的發(fā)生率比較均無顯著性差異（P＞0.05）；HD組移植前透析＞1年者高血壓和CVD的的發(fā)生率顯著高于移植前透析＜1年的患者（P＜0.05）；PD組高血壓的發(fā)生率無顯著差異，但＞3年者CVD的發(fā)生率顯著高于＜3年者（P＜ 0.05），見表 2。

3 討論

HD和PD均是常見的腎替代治療方式，面對(duì)終末期腎病的患者，選擇HD還是PD是許多腎科醫(yī)生需要經(jīng)常面臨的抉擇。HD具有高效、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，而PD則具有穩(wěn)定性好、可保護(hù)殘余腎功能以及可居家治療等優(yōu)點(diǎn)[3]。而對(duì)于等待腎移植的患者，不僅要考慮到以上因素，還應(yīng)當(dāng)考慮不同透析方式對(duì)腎移植療效及并發(fā)癥的影響。而目前腎移植前不同透析方式對(duì)腎移植并發(fā)癥的影響的研究較少，且多有矛盾。

表2 兩組術(shù)前透析時(shí)間對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響［n（%）］

隨著腎移植技術(shù)的提高和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植后早期的存活率大大提高，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)腎移植受者生命和生活質(zhì)量的影響逐漸凸顯。由于腎移植受者需要長期服用免疫抑制劑，所以，其免疫狀況和體內(nèi)代謝狀況異于常人，各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的原因也不同[4]。AR和感染的發(fā)生是由于免疫抑制的不足和過度導(dǎo)致，而高血壓和CVD的發(fā)生多與免疫抑制劑副作用和移植前腎功異常的狀態(tài)相關(guān)，移植腎失功的原因則是各種因素的綜合。本研究中，HD組和PD組5年人/腎存活率并無顯著差異，而且兩組間移植腎失功、感染、高血壓和CVD的發(fā)生率比較均無顯著差異，說明無論在腎移植前采用何種透析方式，對(duì)腎移植的效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥并無直接影響。

腎移植后高血壓和CVD的發(fā)生原因較多，免疫抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司及糖皮質(zhì)激素均可以導(dǎo)致血壓升高，許多免疫抑制劑均可以導(dǎo)致代謝狀況的改變，如環(huán)孢素和他克莫司可引起血糖升高，西羅莫司可導(dǎo)致脂代謝異常[5]。移植前患者處于ESRD狀態(tài)時(shí)，由于腎功能減退、體內(nèi)水電解質(zhì)的紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能的喪失，可能引起高血壓、貧血、脂代謝異常、糖尿病、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥，特別是鈣磷代謝紊亂會(huì)嚴(yán)重影響血管系統(tǒng)。腎移植手術(shù)后雖然腎功能恢復(fù)，但這種血管的損傷、病變并不能完全恢復(fù)，而且這種影響隨著透析等待時(shí)間的延長而逐漸加重。移植前透析時(shí)間越長，移植后各種不良事件的發(fā)生率越高，移植前沒有透析的患者移植后的不良事件發(fā)生率最低。本研究顯示，HD組受者中，透析時(shí)間＞1年者，高血壓和CVD的發(fā)生率高于透析時(shí)間＜1年者，而PD組受者中，透析時(shí)間＞3年者，CVD的發(fā)生率高于透析時(shí)間＜3年者，均說明移植前透析時(shí)間越長，術(shù)后發(fā)生高血壓和CVD的風(fēng)險(xiǎn)越高。PD組中，透析時(shí)間＞3年者高血壓的發(fā)生率（81.8%）也高于透析時(shí)間＜3年者（54%左右），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。腎移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥不止本研究所統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥，還包括惡性腫瘤、移植后新發(fā)糖尿病等，不同透析方式對(duì)這些并發(fā)癥的影響，有賴于進(jìn)一步研究。

綜上所述，腎移植受者在腎移植前無論接受HD還是PD，不影響腎移植效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但透析等待時(shí)間越長，移植后發(fā)生高血壓和CVD的發(fā)生率越高，故進(jìn)入ESRD患者應(yīng)盡早進(jìn)行腎移植手術(shù)。