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        移植前不同透析方式及時(shí)間對(duì)腎移植遠(yuǎn)期效果的影響

        2018-10-22 01:33:16張蓬杰
        西南國防醫(yī)藥 2018年9期
        關(guān)鍵詞:年者受者抑制劑

        杜 鵬,段 斌,張蓬杰,陳 瑞,丁 通

        腎移植是目前最好的腎臟替代療法,已經(jīng)成為大多數(shù)終末期腎?。‥SRD)患者的最佳選擇,可有效提高患者的心血管穩(wěn)定性和生活質(zhì)量。有研究表明,未透析直接進(jìn)行腎移植的患者急性排斥反應(yīng)(AR)和移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)的發(fā)生率明顯較低,可延長移植腎的壽命[1]。但由于供腎嚴(yán)重短缺,限制了腎移植的廣泛應(yīng)用,大多數(shù)患者需要在等待腎移植時(shí)進(jìn)行透析治療。透析治療包括血液透析(HD)和腹膜透析(PD),有研究發(fā)現(xiàn),接受PD治療的腎移植受者術(shù)后感染和AR發(fā)生率高于接受HD者,但DGF的發(fā)生率低于HD者[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn),HD和PD對(duì)腎移植受者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率影響并無顯著差異[1]。目前對(duì)于透析時(shí)間長短與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系研究較少。本研究探討了不同透析方式及透析時(shí)間對(duì)腎移植療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料 回顧性分析2007年10月~2012年12月在醫(yī)院診治的腎移植受者300例,均為首次接受腎移植手術(shù),均使用以鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)為基礎(chǔ)的3聯(lián)免疫抑制劑方案,包括他克莫司、環(huán)孢素A、麥考酚酸制劑、糖皮質(zhì)激素。采用門診、住院、電話等形式進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,隨訪5年。所有受者按照移植前透析方式不同分為HD組和PD組,并根據(jù)移植前透析時(shí)間不同分為<1年組、1~3年組和>3年組。HD 組移植前透析 2~3次/w,4~5 h/次,移植前1 d透析1次;PD組采用連續(xù)不臥床腹膜透析或間斷腹膜透析方案。

        1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有受者腎移植后5年人/腎存活情況以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括移植腎失功、感染、高血壓及心血管疾?。–VD)等。(1)移植腎失功:移植腎功能完全喪失,需要進(jìn)行長期腎替代治療。(2)感染:包括泌尿系感染、皮膚軟組織感染、肺炎和感染性腹瀉,需要住院進(jìn)行治療。(3)高血壓:隨訪期間出現(xiàn)高血壓,至少測(cè)量2次,收縮壓≥140 mmHg,或舒張壓≥90 mmHg。(4)CVD:包括缺血性心臟病、腦血管時(shí)間、充血性心力衰竭、周圍血管粥樣硬化性疾病。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例和%表示,率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況 HD組205例,男114例,女91例,年齡 18~61(32.73±10.37)歲;透析時(shí)間<1 年者105例,1~3年者74例,>3年者26例。PD組95例,男 46 例,女 49 例,年齡 17~56(33.67±10.69)歲;透析時(shí)間<1年者 41例,1~3年者 43例,>3年者 11例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

        2.2 兩組人/腎存活情況比較 移植后5年,HD組人存活率為83.9%(172/205),PD組為80.0%(76/95);HD 組腎存活率為 73.7%(151/205),PD 組 為72.6%(69/95),兩組比較均無顯著差異(P> 0.05)。

        2.3 移植前不同透析方式對(duì)移植后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響 隨訪5年期間,兩組移植腎失功、感染、高血壓和CVD發(fā)生率比較均無顯著差異(P>0.05,表1)。

        表1 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

        2.4 移植前透析時(shí)間對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響 兩組移植前不同透析時(shí)間組的移植腎失功和感染的發(fā)生率比較均無顯著性差異(P>0.05);HD組移植前透析>1年者高血壓和CVD的的發(fā)生率顯著高于移植前透析<1年的患者(P<0.05);PD組高血壓的發(fā)生率無顯著差異,但>3年者CVD的發(fā)生率顯著高于<3年者(P< 0.05),見表 2。

        3 討論

        HD和PD均是常見的腎替代治療方式,面對(duì)終末期腎病的患者,選擇HD還是PD是許多腎科醫(yī)生需要經(jīng)常面臨的抉擇。HD具有高效、可控性好等優(yōu)點(diǎn),而PD則具有穩(wěn)定性好、可保護(hù)殘余腎功能以及可居家治療等優(yōu)點(diǎn)[3]。而對(duì)于等待腎移植的患者,不僅要考慮到以上因素,還應(yīng)當(dāng)考慮不同透析方式對(duì)腎移植療效及并發(fā)癥的影響。而目前腎移植前不同透析方式對(duì)腎移植并發(fā)癥的影響的研究較少,且多有矛盾。

        表2 兩組術(shù)前透析時(shí)間對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響[n(%)]

        隨著腎移植技術(shù)的提高和新型免疫抑制劑的應(yīng)用,腎移植后早期的存活率大大提高,而遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)腎移植受者生命和生活質(zhì)量的影響逐漸凸顯。由于腎移植受者需要長期服用免疫抑制劑,所以,其免疫狀況和體內(nèi)代謝狀況異于常人,各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的原因也不同[4]。AR和感染的發(fā)生是由于免疫抑制的不足和過度導(dǎo)致,而高血壓和CVD的發(fā)生多與免疫抑制劑副作用和移植前腎功異常的狀態(tài)相關(guān),移植腎失功的原因則是各種因素的綜合。本研究中,HD組和PD組5年人/腎存活率并無顯著差異,而且兩組間移植腎失功、感染、高血壓和CVD的發(fā)生率比較均無顯著差異,說明無論在腎移植前采用何種透析方式,對(duì)腎移植的效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥并無直接影響。

        腎移植后高血壓和CVD的發(fā)生原因較多,免疫抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司及糖皮質(zhì)激素均可以導(dǎo)致血壓升高,許多免疫抑制劑均可以導(dǎo)致代謝狀況的改變,如環(huán)孢素和他克莫司可引起血糖升高,西羅莫司可導(dǎo)致脂代謝異常[5]。移植前患者處于ESRD狀態(tài)時(shí),由于腎功能減退、體內(nèi)水電解質(zhì)的紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能的喪失,可能引起高血壓、貧血、脂代謝異常、糖尿病、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥,特別是鈣磷代謝紊亂會(huì)嚴(yán)重影響血管系統(tǒng)。腎移植手術(shù)后雖然腎功能恢復(fù),但這種血管的損傷、病變并不能完全恢復(fù),而且這種影響隨著透析等待時(shí)間的延長而逐漸加重。移植前透析時(shí)間越長,移植后各種不良事件的發(fā)生率越高,移植前沒有透析的患者移植后的不良事件發(fā)生率最低。本研究顯示,HD組受者中,透析時(shí)間>1年者,高血壓和CVD的發(fā)生率高于透析時(shí)間<1年者,而PD組受者中,透析時(shí)間>3年者,CVD的發(fā)生率高于透析時(shí)間<3年者,均說明移植前透析時(shí)間越長,術(shù)后發(fā)生高血壓和CVD的風(fēng)險(xiǎn)越高。PD組中,透析時(shí)間>3年者高血壓的發(fā)生率(81.8%)也高于透析時(shí)間<3年者(54%左右),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。腎移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥不止本研究所統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥,還包括惡性腫瘤、移植后新發(fā)糖尿病等,不同透析方式對(duì)這些并發(fā)癥的影響,有賴于進(jìn)一步研究。

        綜上所述,腎移植受者在腎移植前無論接受HD還是PD,不影響腎移植效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥,但透析等待時(shí)間越長,移植后發(fā)生高血壓和CVD的發(fā)生率越高,故進(jìn)入ESRD患者應(yīng)盡早進(jìn)行腎移植手術(shù)。

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