朱棟勇 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT、MR中心 224400

慢性硬膜下血腫系外傷3周以后出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。本病臨床上常見于老年人，男性較多，約占顱內(nèi)血腫的10%，在硬膜下血腫中占25%。老年人由于自身反應能力較差，頭部外傷往往較輕，加之早期臨床癥狀不典型，容易造成誤、漏診。CT掃描檢查簡單、有效，能直接顯示血腫的部位、形態(tài)和大小，是本病首選檢查方法。現(xiàn)對本院近年來收治的31例老年人慢性硬膜下血腫病人的CT檢查等臨床資料進行分析總結，旨在提高對老年人慢性硬膜下血腫的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組計31個病例，其中男27例，女4例；最大86歲，最小55歲，平均年齡69歲；時間間隔3周～6個月。經(jīng)詢問病史，有明確頭顱外傷史者21例，7例外傷史模糊者，另3例直接否認有外傷史。

1.2 檢查方法 CT檢查采用Philips Brilliance6螺旋CT機，以OM線為掃描基線，層厚、層距各6mm，均為平掃，自顱底向顱頂連續(xù)掃描。

1.3 臨床表現(xiàn) 以頭暈、頭沉為主者17例，言語不流利或失語、走路不穩(wěn)、肌力減退、肢體麻木、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征為主者8例，頭痛、惡心嘔吐、復視等顱內(nèi)壓增高癥狀者3例。智力減退、記憶力下降等腦萎縮、腦供血不全癥狀者2例。1例為不明原因昏迷入院。

2 結果

本組31例病例共見有37個血腫（其中6例為雙側(cè)發(fā)病）。（1）血腫分布部位和形態(tài)：病灶分布部位以額顳頂部為主，為25個，其次為額顳部5個，顳頂部3個，額頂部2個，額部1個，頂部1個。以血腫最大層面為準統(tǒng)計分析血腫形態(tài)，以新月形和半月形較為多見，合計有31個，其他有梭形3個，“3”字形2個，不規(guī)則形1個。（2）血腫密度：血腫呈低密度者居多，本組有24例，與周圍腦實質(zhì)密度相近呈等密度者4例，3例為稍高或混雜密度。（3）CT間接征象：主要包括腦溝、池和腦室的改變以及灰白質(zhì)界面的移位。本組病例可見血腫附近均有不同程度腦溝變窄變淺，甚至消失，腦回聚攏內(nèi)移和灰白質(zhì)界面內(nèi)移，其中一側(cè)側(cè)腦室變形變窄明顯22例，雙側(cè)側(cè)腦室變形變窄者4例，單側(cè)血腫25例中線結構均向健側(cè)偏移，雙側(cè)血腫患者中有2例中線結構尚未見有明顯移位。見圖1。

3 討論

圖1 硬膜下血腫CT圖

3.1 發(fā)病機制 硬膜下血腫根據(jù)血腫形成的時間和臨床表現(xiàn)，分為急性、亞急性和慢性硬膜下血腫三型。慢性硬膜下血腫發(fā)病較為隱匿和緩慢，常見于外傷后3周以上，也被認為是亞急性血腫的延續(xù)，臨床上老年人居多。老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)空間相對增大，當頭部受到外力作用時，因腦與顱骨之間產(chǎn)生速度不一致的相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈被撕破，血液緩慢滲入硬腦膜下腔引起出血，因為受傷均多較輕微，出血量少且緩慢，在較長時間才形成血腫[1］。傷后約3周或時間更長，血腫周邊可形成纖維結締組織包膜，以前多認為由于血腫液化，蛋白質(zhì)分解，使得包膜內(nèi)滲透壓增高，同時腦脊液中的水分可以從蛛網(wǎng)膜下腔滲入囊內(nèi)，使血腫體積增大，加上包膜新生毛細血管滲血，進一步增加了囊內(nèi)滲透壓使血腫體積再擴大[2］?，F(xiàn)代有研究則認為，血腫外膜中有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆粒現(xiàn)象，這些顆粒基底內(nèi)含有纖溶酶原，激活纖溶酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，誘發(fā)慢性岀血。

3.2 慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn) 血腫好發(fā)于額、顳、頂葉的表面，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。CT掃描能清晰顯示慢性硬膜下血腫的部位、大小及腦組織受壓的程度，還可從血腫形態(tài)上估計其形成時間，從密度上推測血腫的期齡，依不同時期CT特征可將其分為均勻型、板狀型、分層型和分隔型，分別與血腫形成初期、進展期、成熟期和纖維化期相對應[3］。CT掃描血腫多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、半月形或雙凸球鏡片形等形狀的等密度、低密度或混雜密度影[4］，形成快的血腫可為梭形，形成慢的多為新月形。血腫形態(tài)常隨血腫的期齡而變化，從新月形向雙凸形逐漸演變，然后再變?yōu)檫^渡形或新月形，最后被吸收消失，通常血腫的平均期齡在3～4周時呈高密度，約6周左右時呈等密度，至8周左右則為低密度。血腫呈低密度為血腫膜形成和發(fā)生溶血后所致，多在1個月以后，血腫形成2周后包膜上的新生毛細血管少量多次滲出則表現(xiàn)為混雜密度血腫中的點片狀高密度影，見于2周～4個月，而部分血腫呈上下較清晰不同密度分界則系由紅細胞碎片及血塊沉積于血腫下方或在陳舊血腫內(nèi)再出血造成，多見于2～6周左右。血腫的特點是范圍較廣泛，不易局限，可以越過顱縫覆蓋整個大腦半球表面，但不能超過中線到對側(cè)[5］。因為血腫大小和部位的不同，對周圍腦實質(zhì)的壓迫，使病側(cè)側(cè)腦室可有不同程度的受壓、變形和移位，甚至對側(cè)側(cè)腦室及三腦室也出現(xiàn)不同程度變形變窄，有時對側(cè)腦室可擴大，腦中線結構向健側(cè)移位，周圍腦溝裂變淺，局部腦回聚攏內(nèi)移，甚至部分消失[6］，腦表面向內(nèi)推移，腦灰白質(zhì)界面內(nèi)移等。一般血腫體積越大，所致占位效應越明顯，單側(cè)發(fā)生血腫者，出現(xiàn)病側(cè)腦室甚至對側(cè)腦室及三腦室受壓改變，腦中線結構偏移較明顯，甚至可見大腦鐮疝、小腦天幕疝等間接征象，當兩側(cè)發(fā)生血腫時，兩側(cè)均可出現(xiàn)占位效應?？傊?，筆者認為本病的CT表現(xiàn)具有特征性，仔細觀察分析其征象，一般可作出明確診斷。若兩側(cè)病灶不對等，或兩側(cè)病灶較大，所見CT異常征象明顯，發(fā)現(xiàn)病變較容易，若兩側(cè)病灶較小，其部位、大小相近，病變的異常征象不明顯且較對稱時，常不易發(fā)現(xiàn)病變，需注意綜合分析。此外，對一些特殊部位如小腦幕、大腦鐮硬膜下腔隙的血腫應仔細與出血相鑒別。對某些無占位效應或雙側(cè)血腫的病人，MRI更具優(yōu)勢，對CT呈等密度時的血腫和積液有良好的圖像鑒別。

老年人慢性硬膜下血腫早期癥狀輕微不明顯，隨著病情的發(fā)展癥狀逐步加重才表現(xiàn)出來，常會誤診為腦血管疾病或老年癡呆等，尤其是外傷史不明確的患者。所以平素生活正常的老人如近期內(nèi)出現(xiàn)健忘嗜睡、反應遲鈍、言行舉止異常等癥狀，應引起醫(yī)生的重視，及時做CT檢查，以便明確診斷，盡早治療。

綜上所述，顱腦CT掃描應作為診斷老年人慢性硬膜下血腫的首選檢查方法，它對本病的及時檢出、進而指導臨床治療、改善病人的預后有著重要價值。

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