張建明

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.6

摘 要 進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)一步發(fā)展，抗結(jié)核藥物的研究也取得了很大成就。在臨床抗結(jié)核治療過程中多藥并用是較為常見的現(xiàn)象，聯(lián)合應(yīng)用多種藥物治療既有可能發(fā)揮其協(xié)同作用，取得良好的治療效果，又有可能產(chǎn)生拮抗作用，引發(fā)藥物不良反應(yīng)。同時，在抗結(jié)核治療時應(yīng)采取措施預(yù)防食物中毒或食物過敏，避免食用影響抗結(jié)核藥物療效和引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的食物。本文對結(jié)核內(nèi)科常用藥物的合理應(yīng)用及飲食管理方法進(jìn)行了探討，旨在為提高結(jié)核病的治療效果和抗結(jié)核治療的安全性提供臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞 結(jié)核內(nèi)科；藥物；合理應(yīng)用；飲食管理

Reasonable application and diet management of commonly used drugs of internal medicine-tuberculosis

Zhang Jianming

The Tuberculosis Dispensary of Zoucheng City，Shandong 273500

Abstract Since the 21st century，with the further development of medical science and technology，anti-tuberculosis drugs research has made great achievements.More medicine using simultaneously is a common phenomenon in the process of clinical anti-tuberculosis treatment.Combined use of a variety of drugs not only may play a synergistic effect and acquire good therapeutic effect，but also may produce antagonism and cause adverse drug reactions.At the same time，when we take anti-tuberculosis treatment measures，it should be taken measures to prevent food poisoning or food allergies to avoid the food that affects anti-tuberculosis drug curative effect and causes serious adverse reactions.This text explore the reasonable applications and the methods of diet management of commonly used drugs of internal medicine-tuberculosis，It aims at improving the therapeutic effect of tuberculosis and providing clinical evidence for the safety of anti-tuberculosis treatment.

Key words Internal Medicine-Tuberculosis；Medicine；Reasonable application；Diet management

結(jié)核病是一種慢性肺部感染性疾病，主要由結(jié)核桿菌所引起，臨床上以肺結(jié)核最為常見。我國的結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，現(xiàn)有活動性結(jié)核患者及傳染性結(jié)核患者的總數(shù)在全球范圍內(nèi)僅次于印度，高居世界第二位[1]。該病對人體的危害極大，如不及時給予治療會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，結(jié)核內(nèi)科常使用多種藥物對結(jié)核病強化階段的患者進(jìn)行治療，通常聯(lián)用的藥物在4種以上，治療時間多為6個月～2年，部分患者的持續(xù)治療時間更長[2]。在多藥聯(lián)用的情況下會導(dǎo)致藥效發(fā)生變化或增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，同時受疾病的影響，患者需食用含豐富營養(yǎng)的食品，這也有可能影響藥物的吸收利用或產(chǎn)生不良反應(yīng)。

結(jié)核內(nèi)科常用藥物的相互作用

目前，聯(lián)合用藥是提高結(jié)核病治療效果的重要方法之一，也是結(jié)核病的基本治療原則之一[3]。不同結(jié)核藥物其抗菌機制、分布代謝和能發(fā)揮作用的最佳環(huán)境也存在著區(qū)別，這是聯(lián)合多藥進(jìn)行抗結(jié)核治療可取得協(xié)同作用的主要原因。現(xiàn)就幾種常用藥物的相互作用進(jìn)行簡略介紹。

異煙肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）分別與利福平（REP）合用時的相互作用：在結(jié)核病患者的短期化療中常常會使用INH與REP進(jìn)行治療，兩種藥物聯(lián)用時可顯著增強抗菌作用，協(xié)同效應(yīng)較為明顯。其中REP是一種酶誘導(dǎo)劑，可促進(jìn)INH代謝，導(dǎo)致大量的乙酰異煙肼生成，水解為單乙酰肼后可與肝組織大分子相結(jié)合，進(jìn)而對患者的肝功能造成損害。該藥在服用的最初幾天內(nèi)可導(dǎo)致患者的血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高，出現(xiàn)黃疸或肝腫大的可能性也隨之增加。此外，REP還可導(dǎo)致血小板減少、過敏或急性腎衰竭等不良反應(yīng)，與異煙肼聯(lián)用時還會導(dǎo)致肝毒性加劇。而INH與人體內(nèi)的吡哆醛反應(yīng)后可生成腙并排出體外，進(jìn)而導(dǎo)致吡哆醛的利用率降低，大劑量服用時可引發(fā)失眠、眩暈等中樞神經(jīng)性反應(yīng)[4]。因此，大量使用INH治療的結(jié)核病患者可每日服用20～30 mg的吡哆醛[5]，以進(jìn)行補充。PZA除可對肝臟產(chǎn)生毒性外還會引發(fā)胃腸不適、關(guān)節(jié)疼痛等臨床反應(yīng)，該藥的代謝產(chǎn)物吡嗪酸可導(dǎo)致尿酸濃度升高。合用PZA與REP治療會對患者的肝功造成一定程度的損害，但可減少前者的關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)，究其原因可能與REP能抑制腎小管對尿酸的重吸收作用進(jìn)而實現(xiàn)對血清尿酸濃度的有效控制有關(guān)。

乙胺丁醇（EMB）與PZA合用、氨基水楊酸鈉（PAS）與INH或REP合用的相互作用：EMB與PZA合用時可引發(fā)關(guān)節(jié)痛，增加該不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，其中EMB可導(dǎo)致高尿酸血癥。合用PAS與INH時可降低INH乙?；俣?，使其血濃度隨之升高，除可顯著提高治療效果之外，還能延緩結(jié)核菌對后者產(chǎn)生耐藥性的進(jìn)度。PAS制劑可對腸粘膜的吸收機能造成損傷，進(jìn)而對REP的有效吸收產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者的療效不佳，臨床上應(yīng)盡量避免同時口服使用上述兩種藥物，如必須使用時應(yīng)將時間間隔控制在8小時以上。

其他常用藥物

INH與其他常用藥物的相互作用：含鋁的抗酸劑與緩瀉劑、皮質(zhì)類固醇類藥物均可降低INH的藥效，其中前者還會影響EMB在胃腸道內(nèi)的吸收。因此，應(yīng)避免同時服用INH和胃腸道局部作用藥，確需使用該藥時應(yīng)保證間隔時間>2小時。將酒精、麻醉藥、止痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥與INH類藥物合用時，可增加對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致患者的行為和協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變。因此，為確保治療安全，術(shù)前1周應(yīng)停止使用IHN，避免其與麻醉藥發(fā)生相互作用，停用3周后可恢復(fù)使用該藥物?？R西平與INH同用時不僅可增加肝毒性，還可增強中樞抑制作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更多的毒性，苯妥英鈉與INH同用時可抑制自身的代謝性生物轉(zhuǎn)化，進(jìn)而因血藥濃度過高引發(fā)不良反應(yīng)。此外，合用INH與中樞興奮劑時可增加患者發(fā)生抽搐的可能性，與腎上腺皮質(zhì)激素同用時可降低INH的有效性。

REP與其他常用藥物的相互作用：REP可對肝微粒體酶產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，還能干擾藥物代謝，加速藥物排泄，促使雌激素加快分解，降低抗凝藥、避孕藥、鎮(zhèn)痛藥、部分降糖藥、皮質(zhì)類固醇等藥物的效價，對上述藥物的臨床治療效果產(chǎn)生影響。因此，REP與以上藥物同時使用時應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀及體征，根據(jù)具體情況適時調(diào)整藥物的使用劑量。REP與免疫抑制劑同用時具有一定的免疫抑制作用，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用；REP與酮康唑等藥物同用時會降低二者的血藥濃度及效能，臨床上使用上述藥物時應(yīng)保持一定的時間間隔，其中與酮康唑合用時應(yīng)間隔>12小時。

抗結(jié)核藥物與其他常用藥物慶大霉素、鏈霉素等常用結(jié)核藥物與先鋒類藥物同用時會增加對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，其中合用鏈霉素、麻醉劑與阻滯劑時，發(fā)生呼吸肌阻滯的危險性也隨之增加。

用藥中的飲食管理

結(jié)核病患者需要及時補充高蛋白、高脂肪等含豐富營養(yǎng)的食品，但在治療過程中受抗結(jié)核藥物與飲食的相互影響，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食物中毒或過敏。而不同種類的食物對抗結(jié)核藥物的影響不一樣，輕者抑制藥物的吸收利用，重者可引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生在對患者進(jìn)行治療時應(yīng)實施必要的飲食管理，這是其工作的重要內(nèi)容之一[6]。

INH類抗結(jié)核藥物與食物：對于結(jié)核病患者來說，服用INH類抗結(jié)核藥物之后往往會導(dǎo)致體內(nèi)的單胺氧化酶缺乏，進(jìn)而降低胺類物質(zhì)氧化能力。金槍魚、馬條魚等無鱗魚類、某些淡水魚和放置時間過長的海魚由于組織胺含量較高，與INH類抗結(jié)核藥物同時食用時可導(dǎo)致組織胺過剩，進(jìn)而引發(fā)毒性或過敏反應(yīng)。INH類藥物不可與含酪胺的葡萄酒同時服用，否則會發(fā)生胺中毒或出現(xiàn)高血壓危象；此外，由于乳糖可有效阻礙INH類藥物的吸收，影響其藥效，不宜與含乳糖的食物同用。

REP等其他抗結(jié)核藥物與食物：有實驗發(fā)現(xiàn)，服用REP時進(jìn)食牛奶可導(dǎo)致藥物吸收緩慢，而單獨使用REP時血中藥物濃度可在1小時內(nèi)達(dá)到高峰。因此，為提高REP類藥物的生物利用度，嚴(yán)禁同時飲用牛奶。在抗結(jié)核治療中不宜食用茄子，否則有可能發(fā)生一系列過敏反應(yīng)；酗酒可加重INH、REP等抗結(jié)核藥物的毒性作用，導(dǎo)致出現(xiàn)惡心嘔吐、心律不齊、高血壓危象或肝損害加劇等不良反應(yīng)，因此在治療期間嚴(yán)禁飲酒。

綜上所述，在結(jié)核病的治療過程中應(yīng)充分認(rèn)識和掌握抗結(jié)核常用藥物之間、抗結(jié)核常用藥物與其他藥物之間、所用藥物與飲食之間的關(guān)系，做到合理應(yīng)用藥物，加強飲食管理，力求在獲得最好療效的同時降低藥物的不良反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證用藥的安全和使用效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 閆英.40例結(jié)核病患者抗結(jié)核治療致不良反應(yīng)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：88-89.

[2] 楊茂竹.臨床常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及處理方法[J].大家健康，2014，8（7）：136.

[3] 苗曉梅.結(jié)核內(nèi)科常用藥物的合理應(yīng)用及飲食管理[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（9）：766-767.

[4] 吳凱.臨床常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及處理方法[J].中外健康文摘，2013（37）：155.

[5] 李金玲.結(jié)核患者護理的見解與體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：99.

[6] 朱依諄.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.