凌進(jìn)華 (安徽省黃山市人民醫(yī)院急診科，安徽 黃山 245000)

急性有機(jī)磷中毒在縣級(jí)、地市級(jí)醫(yī)院急診科還是比較常見(jiàn)的疾病。由于對(duì)急性有機(jī)磷中毒的治療方案、救治條件的不同，救治成功率在各地差異很大，其病死率可在10%以上［1］?，F(xiàn)將2010年2月～2012年5月我院急診科搶救室收治的57例中度、重度有機(jī)磷中毒患者的臨床觀(guān)察研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本入選標(biāo)準(zhǔn):①均是自服有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥;②均在6 h內(nèi)送達(dá)我院(包括院外或外院洗胃后送達(dá));③血膽堿酯酶＜1 800 U(速率法檢測(cè)正常參考值4 500～15 000 U)。

1.2 樣本排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者除外(腫瘤、結(jié)核或終末期慢性病);②年齡＜14歲或＞65歲者除外;③同時(shí)服有其他農(nóng)藥或藥物者除外;④到院12小時(shí)內(nèi)死亡者除外。

1.3 一般資料:2010年2月～2012年5月我院急診科搶救室收治的有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥中毒患者共101例，符合入選條件的共57例，隨機(jī)分為納洛酮治療組與對(duì)照組兩組。治療組27例，男11例，女16例，平均(55±7.9)歲;對(duì)照組30例，男11例，女19例，平均(58±5.8)歲。兩組患者一般情況詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

兩組比較年齡、自服藥物等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性

1.4 治療方法:兩組每一個(gè)樣本在確定診斷急性有機(jī)磷中毒后，立即按以下步驟進(jìn)行搶救:①評(píng)估病情監(jiān)測(cè)生命體征，有呼吸抑制者立即氣管插管人工輔助通氣;有心跳驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù);②同時(shí)進(jìn)行清水洗胃(電動(dòng)洗胃機(jī)或催吐)直至洗胃夜回抽清澈無(wú)泡沫、農(nóng)藥味，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、導(dǎo)瀉，急查膽堿酯酶等生化指標(biāo)，建立兩條靜脈通路，根據(jù)治療原則［2－3］早期、足量、持續(xù)給予膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定、抗膽堿能藥物長(zhǎng)托寧。治療組:加用納洛酮2 mg靜脈推注，1次/2 h直至清醒或癥狀緩解，同時(shí)積極予以支持對(duì)癥治療。對(duì)照組積極予以支持對(duì)癥治療;③急診行血液灌流+血液透析治療［4］;④根據(jù)病情處理并發(fā)癥及調(diào)整膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定、抗膽堿能藥物長(zhǎng)托寧［5］及繼續(xù)血液灌流+血液透析治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療效果比較:見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自主心律恢復(fù)時(shí)間有效例數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者自主心律恢復(fù)時(shí)間有效例數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù)長(zhǎng)托寧化時(shí)間(h)清醒時(shí)間(h)平均住院日(d)出院存活(例)治療組27 1.5±0.3 22.4±3 12±3 24對(duì)照組 30 2.7±0.4 39.5±5.5 19±2 27 χ2值 0.018 6 t值 23.28 14.34 10.46 P值0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.891 4

兩組間比較長(zhǎng)托寧化時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，t=23.28)，清醒時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，t=14.34)，平均住院日對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，t=10.46)。兩組出院存活例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，χ2=0.018 6)。

3 討論

3.1 有機(jī)磷中毒的機(jī)理:有機(jī)磷中毒主要通過(guò)抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性。失去分解乙酰膽堿能力，引起人體內(nèi)生理效應(yīng)部位膽堿酯酶大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)的過(guò)度興奮，出現(xiàn)毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，引起呼吸衰竭、腦水腫，甚至死亡。

3.2 納洛酮的藥物效力:納洛酮是阿片受體特異拮抗劑(μ、κ、δ受體)而無(wú)激動(dòng)活性。內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)有3組:β－內(nèi)啡肽類(lèi)、腦啡肽類(lèi)及強(qiáng)啡類(lèi)，存在于腦組織、垂體及下丘腦中。它們?cè)谡{(diào)節(jié)感知與運(yùn)動(dòng)、睡眠與覺(jué)醒、心血管功能與呼吸活動(dòng)等方面均起著神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)作用。嗎啡樣物質(zhì)與體內(nèi)嗎啡受體結(jié)合。嗎啡受體不僅存在于中樞神經(jīng)內(nèi)，也存在于心、肺、腎、小腸等器官內(nèi)，故可產(chǎn)生廣泛的生理、病理效應(yīng)。納洛酮與嗎啡受體的親和力比嗎啡或β－內(nèi)啡肽大，能競(jìng)爭(zhēng)阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)的作用。機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、酸中毒時(shí)大量釋放β－內(nèi)啡肽，加重機(jī)體腦組織缺血缺氧、呼吸抑制。納洛酮能有效抑制β－內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響［6］。它可能通過(guò)以下途徑作用:①逆轉(zhuǎn)β－內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心、肺、腦功能障礙使內(nèi)臟神經(jīng)放電增強(qiáng)、兒茶酚胺釋放增加。②通過(guò)非特異性的非阿片受體作用，抗氧化、穩(wěn)定肝溶酶體膜、抑制花生四烯酸代謝及血小板聚集，恢復(fù)Na+－K+－ATP酶功能，直接加強(qiáng)腎上腺β－受體的效應(yīng)［7］。

3.3 本次樣本研究分析:從本次臨床研究來(lái)看，兩組在年齡、性別、自服藥物、搶救介入時(shí)間及常規(guī)搶救操作無(wú)明顯差異，而治療組長(zhǎng)托寧化時(shí)間、清醒時(shí)間、平均住院日，均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組間比較長(zhǎng)托寧化時(shí)間(P＜0.05，t=23.28)、清醒時(shí)間對(duì)比(P＜0.05，t=14.34)、平均住院日對(duì)比(P＜0.05，t=10.46)均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與許多同行臨床報(bào)道相同［8－9］。兩組出現(xiàn)大的差異分析原因可能為:人體處于應(yīng)激狀態(tài)尤其昏迷時(shí)，腦內(nèi)β－內(nèi)啡肽釋放增加，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，除先進(jìn)行洗胃、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及抗膽堿能藥物、血液灌流+血液透析治療外，靜脈滴注納洛酮能迅速通過(guò)血腦屏障阻斷內(nèi)啡肽的抑制作用，解除中毒患者呼吸循環(huán)抑制和中樞抑制作用，增強(qiáng)呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，改善缺氧、心肺功能，使患者迅速擺脫毒素的打擊。這可能就是治療組長(zhǎng)托寧化時(shí)間、清醒時(shí)間、平均住院日高于對(duì)照組的主要原因。

本次研究還發(fā)現(xiàn)兩組出院存活例數(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，χ2=0.018 6)。筆者觀(guān)察到死亡病例有共性的地方:服用的均是劇毒類(lèi)農(nóng)藥、自服藥物的量＞250 ml、首次洗胃時(shí)間距離服藥時(shí)間超過(guò)2 h、后期并發(fā)重癥肺炎、中間期肌無(wú)力綜合征或惡性心律失常，故分析可能與大量毒素吸收后對(duì)機(jī)體打擊及嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，與有些同行報(bào)道的一致［10］。

綜上所述，在中度、重度有機(jī)磷中毒救治中使用納洛酮能縮短長(zhǎng)托寧化時(shí)間、清醒時(shí)間、平均住院日，但對(duì)出院成活率沒(méi)有明顯影響。

本次研究由于樣本相對(duì)較少，且影響中度、重度有機(jī)磷中毒救治的因素較多沒(méi)能全部分析，其結(jié)果可能有一定局限性。筆者也發(fā)現(xiàn)不同的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、解毒藥物及?fù)能劑的選擇、就診時(shí)間、物理方法毒物清除的程度等等也可能會(huì)影響搶救結(jié)果。

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