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        抗栓治療老年急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管再通1例報告

        2014-09-10 09:21:36呂柱榮盧競前云南省羅平縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)兒一科云南省昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科650000
        吉林醫(yī)學(xué) 2014年1期
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)聯(lián)胸痛溶栓

        呂柱榮,盧競前 (.云南省羅平縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)兒一科;.云南省昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 650000)

        1 病例摘要

        患者,男,83歲,因突發(fā)胸痛2 h入院?;颊? h前睡眠中突發(fā)胸痛,不能忍受,伴氣急、大汗,急被家人送往醫(yī)院。既往有腦梗死病史3年。查體:T 36.4℃,P 52次/min,R30次/min,Bp 90/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),痛苦表情,消瘦,神情語利,顱神經(jīng)正常,雙肺呼吸音清,無啰音,心臟不大,心率52次/min,律齊,無雜音。腹部平坦,軟、無壓痛,下肢不腫,生理反射存在,病理征陰性。急查心電圖顯示:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高0.4 mV,Ⅰ、avL、V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3~0.5 mV,右胸導(dǎo)聯(lián)及V7-9正常(見圖1)。心肌酶學(xué)回報:肌紅蛋白正常、CK-MB正常,考慮為急性下壁心肌梗死。由于當(dāng)?shù)責(zé)o法實施急診介入治療,且家人拒絕溶栓治療。予藥物抗栓治療,立即給予阿司匹林300 mg口服,氯吡格雷300 mg口服,低分子肝素(克賽)4 100 U皮下注射,阿托伐他汀20 mg口服,曲美他嗪40 mg口服。由于患者心率<60次/min,Bp在90/60 mm Hg左右波動,無法使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β-受體阻滯劑,臨時給予嗎啡3 mg靜脈注射止痛,奧美拉唑40 mg靜脈滴注,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。在給予上述治療后密切監(jiān)測病情,1 h后患者胸痛減輕,但心電圖仍有Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高,2 h后復(fù)查心電圖為Ⅱ、Ⅲ、avF抬高的ST段已經(jīng)恢復(fù)正常,V1-6壓低的ST段也恢復(fù)(見圖2)。隨訪半月心電圖均正常?;颊吆棉D(zhuǎn)出院。

        圖1 患者治療前心電圖

        2 討論

        此例患者有典型胸痛在30 min以上、多次心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,但心肌酶學(xué)不高的原因考慮為發(fā)病時間短,尚無壞死心肌物質(zhì)釋放入血,STEMI診斷成立。按照國內(nèi)急性心肌梗死指南及介入指南[1],年齡>75歲時首選介入治療,對溶栓治療要慎重,腦出血尤需關(guān)注。受當(dāng)?shù)貤l件所限,在無法急診介入治療和家人拒絕溶栓情況下,采取了抗血小板和抗凝治療,并在2 h后使患者胸痛緩解,心電圖恢復(fù)正常,可以斷定罪犯血管再通。

        圖2 患者治療后心電圖

        非心肌再灌注治療情況下梗死罪犯血管再通的機(jī)理目前還不清楚,已有研究提示可能是冠脈血管痙攣緩解和(或)內(nèi)源性血栓溶解,研究還發(fā)現(xiàn)血管自發(fā)再通有助于限制心肌梗死范圍和保護(hù)心功能[2]。有人認(rèn)為有梗死前心絞痛、曾有腦梗死病史的患者血管再通的比例較高,梗死前心絞痛可激發(fā)內(nèi)源性抗血小板機(jī)制和纖維溶解活性,促進(jìn)血栓溶解及血管再通。此外,梗死前有心絞痛史的患者較多曾應(yīng)用阿斯匹林和肝素等藥物,也可能是促進(jìn)發(fā)生的原因之一[3]。本例患者可能在梗死前曾有心絞痛發(fā)作并進(jìn)展為心肌梗死,也恰恰存在腦梗死病史,此外積極的抗血小板、抗凝治療在促進(jìn)血栓再通方面也發(fā)揮了重要的作用。尤其是對心肌梗死小于4小時的患者,無論是血管痙攣因素還是斑塊破裂因素導(dǎo)致的血小板聚集、凝血酶原激活及纖維蛋白形成,在血栓初期松軟的血栓更易得到有效處理[4]。當(dāng)然早期的強(qiáng)化他汀治療在減少炎性反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能方面也發(fā)揮了積極作用。通過本例提示我們,對于無法介入或溶栓治療的STEMI患者,早期積極的抗血小板和抗凝治療有助于達(dá)到理想的血管再灌注治療效果。

        [1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675.

        [2] 彭建軍,胡大一,賈三慶,等.梗死相關(guān)冠脈自發(fā)再通的臨床意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(9):622.

        [3] 羅初凡,杜志民,馬 虹,等.急性心肌梗死后冠狀動脈自發(fā)再通的預(yù)測因素及其臨床意義[J].中國急救醫(yī)學(xué),2003,23(8):519.

        [4] 奚曉玲,王長謙.急性心肌梗死相關(guān)動脈的自發(fā)再通[J].中國組織工程與臨床康復(fù),2007,11(10):1934.

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