徐瑋 姚明榮 耿堅(jiān) 詹松華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203)

CT定位技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于放射治療領(lǐng)域，因它能準(zhǔn)確地顯示病灶的分布、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)，能精確地確定穿刺深度及進(jìn)針?lè)较蚝托谐?，提高穿刺活體組織檢查術(shù)(活檢術(shù))的準(zhǔn)確性，減少創(chuàng)傷。對(duì)于胸部病變的來(lái)源、病變性質(zhì)、良惡性程度，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查與纖維支氣管鏡等手段有時(shí)也難以確診，而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的確診率高且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究回顧分析了我院近年來(lái)收治的48例行CT引導(dǎo)下胸部經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的患者的資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在進(jìn)一步探討該方法在胸部病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2012年12月1日—2013年12月31日收治的48例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的患者，均為臨床無(wú)法確診或可疑病例，其中男性33例，女性15例；年齡17～85歲，中位年齡57歲。

1.2 禁忌證 (1)有明顯出血傾向；(2)嚴(yán)重心臟疾?。?3)惡病質(zhì)；(4)檢查不合作者；(5)高度懷疑血管病變；(6)慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺大皰；(7)肺包蟲(chóng)病、肺囊蟲(chóng)病。

1.3 儀器及術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)用荷蘭Philips公司16螺旋CT機(jī)。穿刺器械采用美國(guó)Cook公司16～21 G彈簧式自動(dòng)穿刺活檢針， 或Chiba 20～22 G穿刺活檢針。備自制柵欄狀硅膠管定位器、標(biāo)尺、2%利多卡因注射液等。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)；常規(guī)檢查出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板數(shù)、心電圖、胸部CT(平掃或增強(qiáng)檢查)；術(shù)前禁食4～6 h，CT機(jī)房紫外線消毒等。

1.4 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)方法

1.4.1 定位方法 患者躺于檢查床上，根據(jù)術(shù)前CT所示病變位置選擇相對(duì)合理的體位(仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位)，將自制定位器置于病變部位體表并用醫(yī)用膠布固定；患者平靜呼吸下屏氣行擬穿刺部位CT薄層掃描(層厚3～5 mm)，依據(jù)CT掃描影像確定最佳穿刺層面、穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度，選擇合適的穿刺針型號(hào)與長(zhǎng)度，在CT掃描并在激光定位光標(biāo)指引下，以記號(hào)筆標(biāo)記出皮膚穿刺點(diǎn)(最佳穿刺點(diǎn)選擇原則：靶點(diǎn)病灶與體表最近，避開(kāi)重要器官、骨骼、大血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避開(kāi)病灶壞死與鈣化組織)。

1.4.2 穿刺方法 對(duì)體表定位點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪巾，用2%利多卡因逐層麻醉達(dá)胸膜；按預(yù)定的方案進(jìn)穿刺針，當(dāng)針尖接近胸膜時(shí)，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，術(shù)者按預(yù)定角度、深度快速穿刺進(jìn)針至靶點(diǎn)；以穿刺點(diǎn)為中心行靶層面CT掃描，當(dāng)證實(shí)針尖位于病灶靶點(diǎn)后按預(yù)定的方法對(duì)病灶進(jìn)行抽吸或切割，用獲得組織制作2～3張涂片并將吸取組織置于10%的甲醛溶液后送檢。確認(rèn)獲取物是否足夠及正確，否則可調(diào)整方向或深度重復(fù)2～3次，重新獲取更確切的標(biāo)本。拔針后立即用乙醇紗布?jí)浩绕つw穿刺點(diǎn)，3～5 min后用膠布固定。再次CT掃描，觀察有無(wú)并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后處理原則 術(shù)后常規(guī)CT掃描觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。囑患者臥床休息，24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征及胸部情況的變化，應(yīng)避免劇烈胸部活動(dòng)與用力咳嗽。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)胸部病變?cè)\斷的敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

47例患者在CT引導(dǎo)下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺，均獲取病灶組織。經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷確診為肺腺癌15例、鱗癌12例、小細(xì)胞癌4例、炎性假瘤3例、結(jié)核5例、膿腫1例；縱隔病變5例，包括胸腺瘤2例、淋巴瘤1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤1例；胸膜病變3例，包括良性間皮瘤2例、胸膜轉(zhuǎn)移瘤1例。穿刺成功47例，穿刺成功率97.9%，失敗1例；47例中28例穿刺2次，9例穿刺3次。穿刺成功47例中，符合穿刺組織活檢的44例，活檢診斷準(zhǔn)確率91.7%；3例假陰性，穿刺組織活檢病理示炎性組織，但手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)診斷為腺癌，見(jiàn)表1。(典型病例見(jiàn)圖1～3)。本研究中并發(fā)氣胸9例(18.9%)，其中3例中度氣胸經(jīng)抽氣對(duì)癥處理后痊愈，少量氣胸者不作特殊處理均自行痊愈；并發(fā)肺出血3例(6.3%)，2例(4.2%)穿刺后咯血痰，均未行特殊處理(密切觀察)；并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)[1]報(bào)道相近。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)胸部病變?cè)\斷結(jié)果見(jiàn)表2。

A 左上肺占位灶需要明確診斷；B 穿刺活檢；C 穿刺后局部見(jiàn)出血滲出性改變；穿刺活檢病理為鱗癌

A左上肺不規(guī)則占位性灶，考慮結(jié)核，腫瘤性病變不完全除外；B 穿刺后見(jiàn)氣胸；C穿刺活檢病理為腺癌

A、B左肺上葉尖后段及下葉背段緊貼胸膜的團(tuán)片狀占位，考慮炎性病變可能大，腫瘤性病變不完全除外；C穿刺活檢病理為肺膿腫

表1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照

表2 穿刺活檢與術(shù)后病理的比較及其診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)(%)

3 討 論

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的診斷價(jià)值 本研究中CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷胸部病變的敏感度為91.2%，特異度為100%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷惡性腫瘤時(shí)有良好的特異度，但是仍有假陰性，其主要原因?yàn)椴∽冞^(guò)小或存在液化壞死或周邊有小片阻塞性炎性反應(yīng)或取材位置偏差；另外，取材時(shí)距離胸壁的距離、患者的配合程度和操作者的熟練程度均可能影響結(jié)果。

3.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)技術(shù)要點(diǎn) (1)確定最佳穿刺入路：穿刺層面的選擇原則上應(yīng)取顯示病灶的最大切面，病灶穿刺靶點(diǎn)與體表最近處確定為穿刺點(diǎn)，以垂直和水平方向?yàn)榧?。?yīng)避開(kāi)重要器官、骨骼、大血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，盡量避開(kāi)葉間胸膜與肺大皰。另外，盡量避開(kāi)病變的壞死與鈣化組織，應(yīng)在胸膜增厚及粘連處進(jìn)針；(2)掃描定位及穿刺時(shí)，患者應(yīng)保持在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣的一致性，即穿刺途徑一致性原理[1]，定位及穿刺時(shí)患者避免咳嗽與深呼吸；(3)麻醉時(shí)不宜進(jìn)針過(guò)深，以免穿破胸膜，發(fā)生氣胸；(4)根據(jù)活檢部位、病變特性及病變鄰近組織結(jié)構(gòu)，合理選擇穿刺針，穿刺針過(guò)大并發(fā)癥發(fā)生率高，穿刺針過(guò)小假陰性率高。對(duì)病灶較大、距離胸壁近的盡量使用較粗的活檢針。對(duì)于病灶小又遠(yuǎn)離胸壁的盡量使用細(xì)活檢針。粗口針和切割針不宜用于多血管病變或可疑血管病變，抽吸針不宜用于硬癌或組織結(jié)構(gòu)致密的病變。據(jù)文獻(xiàn)[1,3-4]報(bào)道，臨床多采用19～22 G穿刺針，本研究中患者18 G、20 G穿刺針；(5)一次穿刺不確切時(shí)，穿刺針針尖只需退至胸膜下，調(diào)整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺，因多次穿刺易穿破胸膜，誘發(fā)氣胸，致穿刺取材失敗。本研究穿刺取材失敗1例，原因即為多次穿破胸膜，導(dǎo)致大量氣胸而終止穿刺；(6)穿刺成功獲取病變組織的次數(shù)以2～3次為宜，以避免假陰性，減少并發(fā)癥，取材應(yīng)扇形多點(diǎn)取樣，以提高正確率；(7)穿刺獲得的組織應(yīng)及時(shí)正確處理，及時(shí)送檢，確保取得組織無(wú)損；(8)患者術(shù)后應(yīng)避免用力咳嗽與胸部劇烈晃動(dòng)。

3.3 注意事項(xiàng) 為了提高穿刺活檢成功率、減少并發(fā)癥，應(yīng)做到以下方面。(1)掌握適應(yīng)證：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)適用于肺周圍性病變尤其是纖維支氣管鏡不能達(dá)到的病灶、性質(zhì)不明的肺彌漫性病變、縱隔病變與胸膜病變[5-6]；(2)嚴(yán)格把握禁忌證：嚴(yán)重惡病質(zhì)、血管性病變、凝血功能嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重肺氣腫、肺心病、心肌梗死、肺內(nèi)病變疑為包蟲(chóng)病者以及不能配合者[5-6]；(3)術(shù)前必須與患者及家屬進(jìn)行積極有效的溝通并簽署手術(shù)知情同意書(shū)；(4)術(shù)前應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描，排除血管性病變，確定病變實(shí)質(zhì)部分與壞死部分，了解周圍血管情況，制定最佳穿刺方案；(5)擬穿刺病灶直徑以大于15 mm為宜，肺部病變與胸膜距離小于100 mm為宜[5-6]；(6)對(duì)于穿刺阻力大的組織，如厚實(shí)質(zhì)韌的皮膚、筋膜及纖維結(jié)締組織、硬化管道等，使用細(xì)穿刺針易彎曲變形而偏離預(yù)定穿刺方向，可先用粗的引導(dǎo)針穿破上述組織；使用切割針時(shí)可先行穿刺點(diǎn)局部皮膚切開(kāi)，減少外套管的阻力；此外，應(yīng)力求垂直進(jìn)針[6-8]。

3.4 相關(guān)并發(fā)癥的探討 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)雖然是一種安全有效的檢查手段，但仍屬創(chuàng)傷性檢查，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥有氣胸、肺出血與咯血；少見(jiàn)并發(fā)癥有血胸、心臟填塞、支氣管胸膜瘺、血管內(nèi)空氣栓塞與進(jìn)針途徑腫瘤種植等。本研究顯示，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)患者并發(fā)癥總發(fā)生率29.2%，與文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道相似；并發(fā)癥的發(fā)生與病變大小、距離胸壁的距離和患者的肺功能等因素有關(guān)，也與術(shù)前準(zhǔn)備、操作技術(shù)、患者配合情況及所用穿刺器械有關(guān)。對(duì)肺門區(qū)、大血管旁、胸骨內(nèi)側(cè)以及病灶直徑小于5 mm的病灶，應(yīng)避免穿刺，否則極易引起并發(fā)癥，甚至危及生命；對(duì)于肺下葉小病灶穿刺活檢亦應(yīng)謹(jǐn)慎，其活檢成功率較低[4]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)在胸部病變的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)在于不僅能清晰顯示病變及周圍情況，也能更加精確直觀地顯示進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度與深度及穿刺針尖的具體位置，且圖像固定易于觀察。

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