秦敏菊 繆長虹 張燕影

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科， 上海 200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032)

氯胺酮是苯環(huán)利定類非阿片類靜脈麻醉藥物，可阻滯外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈉通道、電壓門控Ca2+通道，并可與阿片受體(μ、δ、κ)、N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體相互作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[1]。已有研究[2-3]表明，通過術中持續(xù)靜脈滴注或單次肌內(nèi)注射小劑量氯胺酮可減輕患者的手術后疼痛。但是，關于硬膜外應用小劑量氯胺酮對阿片類靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響，目前尚未見報道。本研究通過觀察視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、嗎啡消耗量、惡心/嘔吐次數(shù)等指標，探討硬膜外給予小劑量氯胺酮對肝臟切除術后患者的嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛效果及其不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2009年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院擇期行肝葉切除的肝臟腫瘤患者45例。入選標準：年齡25～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～23 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I～II級，預計手術時間2～6 h。排除標準：對阿片類藥物過敏、有阿片類藥物濫用史、出/凝血異常、脊柱外傷或因畸形而無法進行硬膜外置管、有糖尿病史、BMI異常、不能敘述治療反應的患者以及術中出血超過800 mL者。將入選患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為3組：對照組(C組，n=15)，實驗組1(K組，n=15)，實驗組2(KN組，n=15)。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料(n=15)

1.2 方法 術前1天訪視患者，指導其應用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，向其說明視覺模擬評分(VAS)以及各項評價指標的意義。

1.2.1 麻醉方法 經(jīng)T9～10間隙行硬膜外穿刺，推注2%利多卡因3 mL，用針尖法測試硬膜外阻滯平面，確定硬膜外阻滯有效；術中采用吸入七氟醚[最低肺泡有效濃度(MAC)：0.7～0.9]及硬膜外給予1%利多卡因+0.2%丁卡因混合液維持麻醉，酌情應用血管活性藥物以維持血流動力學穩(wěn)定。術畢停止吸入七氟醚。待患者清醒且肌力恢復后，拔去氣管導管，送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)監(jiān)護。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 在PACU 內(nèi)，待患者阻滯平面退至T10以下時，將已配置好的藥液(C組為0.9%氯化鈉液，K組為含0.1 mg/kg氯胺酮的0.9%氯化鈉液，KN組為含0.1 mg/kg氯胺酮和5 μg/kg納洛酮的0.9%氯化鈉液；每組每例患者4 mL)于硬膜外推注，同時采用Gemstar-7型PCIA泵(美國Abbott公司生產(chǎn))，藥物及應用方法為：鹽酸嗎啡注射液80 mg，用0.9%氯化鈉液稀釋為160 mL，持續(xù)量0.5 mg/h，單次量1.5 mg，間隔7 min，無每小時限制量。所有患者回病房后經(jīng)鼻導管吸氧至術后24 h，氧流量3 L/min。

1.2.3 觀察指標及評價方法 由一位事先不知道分組及用藥情況的醫(yī)師觀察并記錄術后3 h、6 h、12 h、24 h的嗎啡消耗量(mg)，疼痛評分，惡心/嘔吐次數(shù)及其他不良事件(呼吸抑制、深度鎮(zhèn)靜、暈眩等)。 評價方法如下：(1)疼痛評價采用VAS評分，記為0～10分，<5分為鎮(zhèn)痛效果良好；(2)記錄上個觀察時間點到本次觀察時間點間所發(fā)生的惡心/嘔吐次數(shù)，其中術后3 h時的惡心嘔吐次數(shù)為術后清醒至術后3 h間的次數(shù)；(3)呼吸抑制指標為呼吸頻率<8次/min，或血氧飽和度(SpO2)<90%；(4)鎮(zhèn)靜評價采用Ramsay評分(RRS評分)標準，評分≥6為深度鎮(zhèn)靜。

2 結 果

2.1 3組患者術后VAS評分、術后嗎啡消耗量、惡心/嘔吐次數(shù)見表2～5。

表2 各組患者術后各時點VAS評分

表3 3組患者術后各時點嗎啡消耗量(mg)

表4 各組術后各時點惡心嘔吐發(fā)生次數(shù)

表5 3組術后各時點惡心/嘔吐次數(shù)的比較 P值

2.2 3組患者的其他不良反應 3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及深度鎮(zhèn)靜；C組、K組、KN組分別有3、2、3例訴暈眩感。

3 討 論

手術疼痛的產(chǎn)生機制為：手術激發(fā)的痛覺信息經(jīng)C纖維及脊髓后角傳入中樞，激活中樞神經(jīng)元的NMDA受體，從而使患者產(chǎn)生痛覺。氯胺酮可通過作用于NMDA受體而有效地阻滯中樞痛覺致敏[4]。對于小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果，不同報告間有差異。Adam等[5]研究顯示，小劑量氯胺酮不能加強嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。Ilkjaer等[6]發(fā)現(xiàn)，按10 mg/h持續(xù)靜脈輸注氯胺酮不能減少腎切除患者的術后嗎啡消耗量。Kwok等[7]對135例行婦產(chǎn)科腹腔鏡手術的患者經(jīng)靜脈應用小劑量氯胺酮，結果顯示，小劑量氯胺酮可延遲術后需要應用鎮(zhèn)痛藥的時間及減少嗎啡消耗量。這些結果的差異可能與研究對象、手術方式、創(chuàng)傷大小以及氯胺酮劑量差別較大有關。

1985年Islas等[8]首次報告，人硬膜外腔注入氯胺酮可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在本研究中，與C組比較，K組及KN組患者的VAS評分及嗎啡消耗量均下降，支持上述觀點。Choi等[9]研究證實，椎管內(nèi)給予小劑量納洛酮能減輕阿片類藥物引起的惡心、嘔吐。在本研究未對KN組患者術后各個時點的惡心嘔吐次數(shù)都少于C組，支持上述觀點。本研究未對K組與KN組的鎮(zhèn)痛效果及惡心嘔吐次數(shù)等不良反應的差異作統(tǒng)計學分析，尚需進一步研究證實。

綜上所述，肝臟切除手術患者術后硬膜外應用小劑量氯胺酮可顯著提高嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛效果、減少嗎啡消耗量，減輕不良反應，可作為術后鎮(zhèn)痛的輔助選用藥物。但小劑量氯胺酮聯(lián)合納洛酮的鎮(zhèn)痛效果與不良反應仍有待進一步確認。

本研究的不足之處：(1)藥劑原料不純。所用氯胺酮為S型(右旋)與R(左旋)型的混旋體，由于S型的藥理效能在同等情況下比R型高出3～5倍，其比例難以控制，在一定程度上影響了試驗結果；(2)由于試驗條件及時間的限制，本試驗樣本量較小。本研究的改進之處：(1)術后鎮(zhèn)痛效果及阿片類應用量的影響因素較多，如患者年齡、切口部位及痛閾。本試驗通過限制試驗對象的年齡及切口部位來消除其相關影響；(2)試驗對象的性格及理解能力差異較大會影響VAS評分，本試驗通過向試驗對象詳盡解釋來消除理解力差異造成的影響。

[1]Scheller M，Bufler J,Hertle I,et al.Ketamine blocks currents though mammalian nicotinic acetylcholine receptor channels by interaction with both the open and closed state[J].Anesth Analg,1996,83(4):830-836.

[2]Menigaux C, Guignard B,Fletcher D, et al.Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthoscopy[J].Anesth Analg, 2001, 93(3):606-612.

[3]Koinig H,Marhofer P, Krenn CG, et al.Analgesic effects of caudal and intramuscular S(+)-ketamine in children[J].Anesthesiology, 2000, 93(4):976-980.

[4]鐘敏.痛覺中樞敏感化的分子機制[J].國外醫(yī)學-麻醉學與復蘇分冊，2000，21：148-151.

[5]Adam F ,Libier M, Oszustowicz T, et al.Preoperative small-dose ketamine has no preemptive analgesic effect in patients undergoing total mastectomy[J].Anesth Analg，1999,89(2)：444-447.

[6]Ilkjaer S, Nikolajsen L, Hansen TM, et al.Effect of i.v.ketamine in combination with epidural bupivacaine or epidural morphine on postoperative pain and wound tenderness after renal surgery[J].Br J Anaesth, 1998, 81(5): 707-712.

[7]Kwok RF, Lim J, Chan MT, et al.Preoperative ketamine improves postoperative analgesia after gynecologic laparoscopic surgery[J].Anesth Analg, 2004, 98(4): 1044-1049.

[8]Islas JA, Astorha J, Laredo M, et al.Epidural ketamine for control of postoperative pain[J].Anesth Analg, 1985,64(12):1161-1162.

[9]Choi JH, Lee J, Bishop MJ, et al.Epidural naloxone reduces pruritus and nausea without affecting analgesia by epidural morphine in bupivacaine[J].Can J Anaesth, 2000,47(1):33-37.