王光妍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233)

舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，其作用強(qiáng)度是芬太尼的7～10倍。舒芬太尼目前已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、分娩鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是，與其他阿片類制劑一樣，舒芬太尼可使患者產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。阿片類鎮(zhèn)痛藥配伍應(yīng)用小劑量的阿片受體拮抗劑，可減少不良反應(yīng)，且不影響其鎮(zhèn)痛作用。

本研究探討了硬膜外應(yīng)用不同劑量納洛酮對(duì)術(shù)后舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)效能以及其不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月—2008年6月?lián)衿谛腥訉m或全子宮加雙附件切除術(shù)的患者100例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Societists of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～50歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～25 kg/m2，無(wú)心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟疾病。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前于L2～3椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管，硬膜外導(dǎo)管推注2%利多卡因3 mL，確定硬膜外麻醉效果。同時(shí)，在出現(xiàn)麻醉平面后行全身麻醉誘導(dǎo)。全身麻醉誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼0.4 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.65 mg/kg。術(shù)中吸入七氟醚，維持最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)為0.7(新鮮氣流量1 L/min)，并硬膜外間斷推注0.25%羅哌卡因。

1.3 分組及鎮(zhèn)痛方法 按照隨機(jī)數(shù)字表將100例患者隨機(jī)分為C組、N1組、N2組、N3組，每組25例。鎮(zhèn)痛方法：采用PCIA泵，內(nèi)含100 μg舒芬太尼鎮(zhèn)痛液250 mL(4 mL/h，以舒芬太尼0.1 μg/kg靜脈注射作為負(fù)荷劑量)。C組在應(yīng)用PCIA前硬膜外推注0.9%氯化鈉液4 mL；N1、N2、N3組在應(yīng)用PCIA前硬膜外分別推注5、10、20 μg/mL納洛酮4 mL。所有患者回病房后均經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min，至術(shù)后24 h。

1.4 觀察指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) 由不知情者于術(shù)后6、12、24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)觀察患者的鎮(zhèn)痛情況，并記錄其惡心嘔吐等不良反應(yīng)。VAS評(píng)分：0為無(wú)痛，10為劇痛，<3分輕微疼痛，3～5分為疼痛可忍受，>5分疼痛不能忍受。惡心評(píng)分：0分為無(wú)惡心感覺(jué)；1分為輕微惡心，無(wú)需治療；2分為中度惡心，可以忍受，患者希望得到治療；3分為重度惡心，需要治療；4分為強(qiáng)烈惡心，患者強(qiáng)烈渴望得到治療。嘔吐評(píng)分：0分為無(wú)嘔吐，1分為嘔吐1～3次，2分為嘔吐3～5次，3分為嘔吐6次及以上。其他不良事件包括呼吸抑制(呼吸頻率<8 次/min，或脈搏血氧飽和度<90%伴二氧化碳分壓>55 mmHg)、深度鎮(zhèn)靜等。如果在觀察期間，患者惡心評(píng)分≥3分，或者嘔吐評(píng)分≥2分，則予以昂丹司瓊8 mg靜脈注射治療。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 4組患者的麻醉效果均較好，手術(shù)順利完成。4組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及硬膜外用藥量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分 4組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果均滿意(VAS評(píng)分<5分)。N1組術(shù)后6、12 h內(nèi)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于C組(P<0.05)，N3組術(shù)后6 h內(nèi)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分高于C組(P<0.05)，N2組與C組術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；N2組與N3組術(shù)后6、12 h內(nèi)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯高于N1組(P<0.05)。N1組的VAS評(píng)分在術(shù)后6、12、24 h均是同時(shí)間點(diǎn)各組別中最低的。見(jiàn)表2～3。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)4組患者靜息時(shí)VAS評(píng)分比較

2.3 患者術(shù)后惡心嘔吐情況 N1組、N2組、N3組惡心和嘔吐的患者例數(shù)及評(píng)分均低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)4組患者活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較

表4 4組惡心、嘔吐情況比較

2.4 患者應(yīng)用昂丹司瓊的情況 C組、N1組、N2組、N3組需要應(yīng)用昂丹司瓊治療的例數(shù)分別是6(24%)、0、1(4%)、0例。N1組、N2組與N3組需要昂丹司瓊治療的患者例數(shù)少于C組(P<0.05)。

2.5 4組其他不良事件的比較 4組在觀察期間均無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討 論

舒芬太尼對(duì)腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高[1]。舒芬太尼引起惡心嘔吐的機(jī)制為：(1)舒芬太尼是催吐化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)(chemoreceptor trigger zone，CTZ)的興奮介質(zhì)，其通過(guò)直接作用于CTZ，使延髓嘔吐中樞興奮而引發(fā)惡心嘔吐；(2)舒芬太尼可延遲胃的排空、松弛食管下端括約肌、降低胃腸蠕動(dòng)、增加耳前庭的敏感性[2]而引起胃腸道不適；(3)舒芬太尼還可促進(jìn)小腸釋放5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)或使迷走神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致消化功能失調(diào)。

近年來(lái)一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，(超)小劑量納絡(luò)酮能增強(qiáng)大鼠電針鎮(zhèn)痛效應(yīng)。如Wang等[3]的實(shí)驗(yàn)提示，(超)小劑量納絡(luò)酮、納曲酮、納美酚不拮抗甚至可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效能，并減少其不良反應(yīng)。Powell等[4]通過(guò)大鼠甩尾反射實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，納曲酮鞘內(nèi)或全身用藥可顯著提高嗎啡的抗傷害作用，此作用可能是通過(guò)脊髓水平實(shí)現(xiàn)的。本研究顯示，5 μg/mL的納絡(luò)酮可增強(qiáng)術(shù)后舒芬太尼PCIA的鎮(zhèn)痛作用，而10 μg/mL及20 μg/mL的納洛酮?jiǎng)t沒(méi)有此作用，這與研究[5-6]的報(bào)道一致。研究[7]認(rèn)為，舒芬太尼引起嘔心嘔吐的劑量遠(yuǎn)低于鎮(zhèn)痛劑量，所以，小劑量納洛酮可以拮抗舒芬太尼所致的惡心嘔吐而不影響其鎮(zhèn)痛作用。

納絡(luò)酮增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能的可能機(jī)制有：(1)小劑量阿片受體拮抗劑可促進(jìn)阿片肽釋放或把阿片肽從與鎮(zhèn)痛無(wú)關(guān)的位點(diǎn)置換出來(lái)，而大劑量阿片受體拮抗劑則抑制阿片肽的釋放或把阿片肽從參與鎮(zhèn)痛的突觸后位點(diǎn)置換出來(lái)[8]；(2)阿片受體具有雙向作用模式[9]，即興奮性和抑制性作用，在同Gs蛋白耦聯(lián)后介導(dǎo)痛超敏，而與Gi/Go蛋白耦聯(lián)后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。小劑量阿片受體拮抗劑如納洛酮或納曲酮可以特異地阻斷Gs蛋白耦聯(lián)阿片受體介導(dǎo)的興奮作用，而不阻斷Gi/Go耦聯(lián)阿片受體介導(dǎo)的抑制性作用；(3)其他原因包括促使阿片受體密度上調(diào)、活力(親和力)增加，阻斷鈣通道的開放，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放。

綜上所述，小劑量阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效地減少舒芬太尼PCIA所引起的惡心嘔吐，同時(shí)還增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效能(納絡(luò)酮5 μg/mL)，但其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

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