王惠歆 陳衛(wèi)文 周俊 宿燕崗

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，上海 200032)

心臟的變時(shí)性(chronotropic response，CR)是指當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)或受到各種生理或病理因素刺激時(shí)，心率為滿足機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增加的功能。心率發(fā)生不適應(yīng)性變化的現(xiàn)象統(tǒng)稱為心臟變時(shí)性不良(chronotropic incompetence，CI)，包括變時(shí)功能不全及變時(shí)性過(guò)度。心臟變時(shí)功能對(duì)心血管疾病的診斷及預(yù)后有重要的價(jià)值。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)用于評(píng)價(jià)體質(zhì)量是否超標(biāo)。研究[1]表明，BMI與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本研究旨在探討平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)患者心臟變時(shí)性功能的差異，并評(píng)價(jià)其心臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2013年5月在我院心電圖室行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者632例，其中男性312例，女性320例。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜性疾病、心肌炎、心肌病、心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥、嚴(yán)重的心律失常及各種器質(zhì)性疾病。檢查前均需停用β受體阻滯劑、阿托品、硝酸酯類藥物至少5個(gè)半衰期以上。所有入選者心、肺功能均正常。

1.2 試驗(yàn)分組 根據(jù)BMI將632例患者分為對(duì)照組(BMI<25 kg/m2，n=382)和體質(zhì)量超標(biāo)組(BMI≥25 kg/m2，n=250)。對(duì)照組中男性168例，女性214例，平均年齡(54.41±10.30)歲；體質(zhì)量超標(biāo)組中男性144例，女性106例，平均年齡(54.90±9.75)歲。對(duì)照組和體質(zhì)量超標(biāo)組再按WHO年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)各分為3組：青年組(≤44歲)96例，其中對(duì)照組62例，體質(zhì)量超標(biāo)組34例；中年組(45～59歲)331例，其中對(duì)照組197例，體質(zhì)量超標(biāo)組134例；老年組(≥60歲)205例，其中對(duì)照組123例，體質(zhì)量超標(biāo)組82例。

1.3 方法

1.3.1 采用美國(guó)美林Mortara X-scribe型平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)系統(tǒng)，按Bruce方案行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(即受試者在活動(dòng)平板上行走，每3 min增加1級(jí)負(fù)荷，包括速度及坡度，共分7級(jí)，運(yùn)動(dòng)中不休息)，運(yùn)動(dòng)量要求達(dá)到亞極量，達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率的85%以上為目標(biāo)心率。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后每2 min紀(jì)錄心電圖及血壓。運(yùn)動(dòng)終止指征：(1)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過(guò)10 mmHg，并伴隨其他心肌缺血的征象；(2)中、重度心絞痛；(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近乎暈厥狀態(tài))；(4)低灌注表現(xiàn)(發(fā)紺或蒼白)；(5)由于技術(shù)上的困難無(wú)法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓；(6)受試者要求終止；(7)嚴(yán)重的心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯等；(8)運(yùn)動(dòng)中和(或)運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mV且持續(xù)2 min以上 。

1.3.2 判定心臟CI的指標(biāo)：(1)運(yùn)動(dòng)后峰值心率(maximum heart rate，MHR)<85%最大預(yù)測(cè)心率(predicted maximum heart rate，PMHR)，PMHR=220-患者的實(shí)際年齡；(2)心臟變時(shí)指數(shù)(chronotropic response index，CRI)：為心率儲(chǔ)備與代謝儲(chǔ)備的比值，正常值0.8～1.3，其中心率儲(chǔ)備=(運(yùn)動(dòng)中某一階段心率—靜息心率)/(最大預(yù)測(cè)心率—靜息心率)，代謝儲(chǔ)備=(運(yùn)動(dòng)中某一階段代謝值—1)/(運(yùn)動(dòng)中最大代謝值—1)，CRI<0.8為變時(shí)功能不全，>1.3為變時(shí)功能過(guò)度。本研究均取Bruce運(yùn)動(dòng)方案中第二階段的心率、代謝率來(lái)計(jì)算心率儲(chǔ)備及代謝儲(chǔ)備；(3)運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)值(heart rate recovery，HRR)：運(yùn)動(dòng)達(dá)峰的心率與運(yùn)動(dòng)結(jié)束1 min時(shí)心率的差值，HRR≤18次/min為異常。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較 青年體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組之間各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中年體質(zhì)量超標(biāo)組MHR降低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年體質(zhì)量超標(biāo)組運(yùn)動(dòng)峰值最大代謝當(dāng)量降低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

2.2 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)變時(shí)功能指標(biāo)比較 青年體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組各項(xiàng)心臟變時(shí)功能指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中年體質(zhì)量超標(biāo)組中 MHR/PMHR<85%、運(yùn)動(dòng)后1 min HRR≤18次/min的患者比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；老年體質(zhì)量超標(biāo)組判定心臟變時(shí)功能不良的3項(xiàng)指標(biāo) (MHR/PMHR<85%、CRI<0.8或>1.3及運(yùn)動(dòng)后1 min HRR≤18 bpm)異常的病例數(shù)明顯增加，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)變時(shí)功能指標(biāo)比較 (n，%)

3 討 論

以往人們多關(guān)注于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段的改變而常忽略了運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化。新近研究[2]已證實(shí)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心臟變時(shí)性及心率恢復(fù)的評(píng)估價(jià)值。

研究[3-5]顯示，心臟變時(shí)功能不全在無(wú)癥狀的男性中對(duì)心血管疾病有預(yù)測(cè)價(jià)值。低心率的恢復(fù)是猝死及全因死亡率的有力預(yù)測(cè)因子[5]。Aktas等[6]對(duì)3554位50～75歲無(wú)癥狀的成年人進(jìn)行的前瞻性研究顯示，歐洲冠脈危險(xiǎn)評(píng)分(SCORE)更高、運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備下降、心率變異減少(定義為運(yùn)動(dòng)后第1分鐘心率恢復(fù)值≤12 次/min)是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè) 因子。歐洲SCORE評(píng)分大于4.2者運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備下降或心率變異減少預(yù)示著全國(guó)死亡率>1%/年。Lauer等[7]對(duì)1575位成年人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)7.7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，327例未達(dá)預(yù)計(jì)心率者中44例(14%)發(fā)生冠心病，而1248位達(dá)到預(yù)計(jì)心率的受試者中僅51例(4%)發(fā)生冠心病，顯示變時(shí)性不良與冠心病之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。

More等[8]對(duì)6126例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)減慢及運(yùn)動(dòng)量減低者占心血管疾病病死率的91%；低HRR和低代謝當(dāng)量是質(zhì)量要的心血管死亡率的預(yù)測(cè)因子。本研究顯示，老年體質(zhì)量超標(biāo)組HHR及代謝當(dāng)量均低于對(duì)照組，提示老年體重超標(biāo)患者日后罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高。

Elhendy等[9]對(duì)3221例已知或疑似冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，將不能達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率85%作為全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于變時(shí)指數(shù)，但變時(shí)指數(shù)在預(yù)測(cè)心臟事件方面更有優(yōu)勢(shì)。

雖然許多大規(guī)模研究證實(shí)了心臟變時(shí)性在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值，但其機(jī)制仍不清楚。普遍認(rèn)為，變時(shí)功能不全是由自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡引起，可能是由于副交感神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)活性下降所致[10]。Huang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心臟變時(shí)功能不全與血管內(nèi)皮功能失調(diào)及系統(tǒng)性血管炎性反應(yīng)有關(guān)。Jae等[12]報(bào)告，8959例健康中年男性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的變時(shí)反應(yīng)與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。最近亦有基因在運(yùn)動(dòng)中心率恢復(fù)及心血管風(fēng)險(xiǎn)方面的研究報(bào)告[13]。

本研究通過(guò)對(duì)體質(zhì)量超標(biāo)患者與對(duì)照組之間運(yùn)動(dòng)參數(shù)、各項(xiàng)變時(shí)功能指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn)，青年體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中老年體質(zhì)量超標(biāo)組運(yùn)動(dòng)后MHR、CRI及運(yùn)動(dòng)結(jié)束后HRR均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明中老年體質(zhì)量超標(biāo)者隨著機(jī)體代謝的增加，心率不能相應(yīng)地增加，提示心臟自主神經(jīng)發(fā)生紊亂，引起心臟變時(shí)功能不全。

綜上所述，對(duì)體質(zhì)量超標(biāo)患者，應(yīng)采取健康的生活方式或者藥物治療維持正常BMI，以改善心臟變時(shí)功能，從而降低遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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