莊偉清，張杰

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 腦外科，廣東 深圳 518036)

·技術(shù)與方法·

改良Autar量表在腦卒中患者深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用

莊偉清，張杰

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 腦外科，廣東 深圳 518036)

目的探討改良Autar量表對(duì)腦卒中患者深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的預(yù)防效果。方法便利選取2012年1月至2013年10月入住北京大學(xué)深圳醫(yī)院腦外科的432例腦卒中患者，采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組211例和對(duì)照組221例。對(duì)照組按照腦卒中疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理；觀察組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)改良Autar量表的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)采取相應(yīng)的DVT預(yù)防措施，比較兩組患者的DVT發(fā)生率及住院天數(shù)。結(jié)果觀察組患者下肢DVT發(fā)生率(4.74%)低于對(duì)照組(11.76%)、住院天數(shù)[(34.289±5.620)d]少于對(duì)照組[(42.036±8.289)d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論應(yīng)用改良Autar量表能預(yù)警腦卒中患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，降低DVT的發(fā)生率。

腦卒中；深靜脈血栓；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防；Autar量表

[Nurs J Chin PLA,2014，31(12)：68-70]

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科術(shù)后及長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)而危及患者生命。目前，我們已知導(dǎo)致DVT形成的三大原因包括血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[1]。腦卒中患者住院及臥床時(shí)間長(zhǎng)，加之意識(shí)障礙、偏癱、手術(shù)等因素，30%～40%的腦卒中患者可發(fā)生DVT，嚴(yán)重偏癱患者的發(fā)病率可高達(dá)60%～75%，主要部位發(fā)生在下肢深靜脈[2-3]。為規(guī)范DVT的預(yù)防管理，我科于2012年在Autar量表的基礎(chǔ)上制定了DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，患者入院24 h內(nèi)即進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2012年1月至2013年10月入住我院腦外科的432例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為自發(fā)性腦出血或腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后24 h內(nèi)出院或死亡；(2)入院診斷包含“DVT形成”。按抽簽法將432例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組211例，男154例、女57例，平均年齡(43.668±7.588)歲；對(duì)照組221例，男161例、女60例，平均年齡(42.674±8.498)歲，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 改良Autar量表是根據(jù)Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單與廣東省護(hù)理文書(shū)管理規(guī)范中的DVT觀察護(hù)理單而制定[4-5]，涵蓋護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及評(píng)估日期。

1.2.1 護(hù)理評(píng)估 包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、運(yùn)動(dòng)能力、特殊危險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)、外科干預(yù)及現(xiàn)有高風(fēng)險(xiǎn)疾病等7項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容。其中創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)僅為手術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目，外科干預(yù)為手術(shù)后評(píng)估項(xiàng)目[6]。(1)年齡相關(guān)賦值0～5分，10～30周歲為0分，30歲以上每增加10歲風(fēng)險(xiǎn)值增加1分，>70歲以上均賦值5分。(2)BMI賦值0～4分，BMI 16～19賦0分，20～25賦1分，26～30賦2分，31～40賦3分，>40賦4分。(3)運(yùn)動(dòng)能力賦值4分，能走動(dòng)0分，運(yùn)動(dòng)受限(需要輔助工具)1分，運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限(需要他人協(xié)助)2分，坐輪椅3分，完全臥床4分。(4)特殊風(fēng)險(xiǎn)因素按疾病類(lèi)別不同分別賦值1～4分：服用避孕藥者，20～35歲1分，>35歲2分；激素替代治療2分；懷孕及產(chǎn)褥期3分；易栓癥4分。(5)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)按種類(lèi)不同分別賦值1～4分，頭部損傷1分，胸部損傷1分，脊柱損傷2分，盆腔損傷3分，下肢損傷4分。(6)外科干預(yù)按實(shí)施手術(shù)不同分別賦值1～4分，小手術(shù)(<30 min)1分，擇期大型手術(shù)2分，急診大手術(shù)、婦科手術(shù)、腹部手術(shù)、泌尿外科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)均3分，骨科手術(shù)(腰部以下)4分。(7)現(xiàn)有高風(fēng)險(xiǎn)疾病分別賦值1～7分，潰瘍性結(jié)腸炎1分，紅血球增多癥2分，靜脈曲張3分，慢性心臟疾病3分，急性心肌梗死4分，惡性腫瘤(活性)5分，腦血管意外6分，DVT病史7分。

評(píng)估時(shí)取患者每個(gè)項(xiàng)目所評(píng)最高分?jǐn)?shù)計(jì)入，總分≤10分為低度危險(xiǎn)(每周評(píng)估)；總分11～14 分為中度危險(xiǎn)(每3 d評(píng)估)；總分≥15分為高度危險(xiǎn)(每日評(píng)估)。“創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)”及“外科干預(yù)”的評(píng)估時(shí)長(zhǎng)以血管修復(fù)時(shí)間為基準(zhǔn)：小血管損傷為7 d，大血管損傷需修補(bǔ)的為14 d。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 對(duì)照組 按照腦卒中疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。DVT預(yù)防措施方面，視患者運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)其行健肢股四頭肌及小腿肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 h內(nèi)給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于患者入院24 h內(nèi)收集其基本資料、臨床癥狀、體征，查閱實(shí)驗(yàn)室和影像檢查結(jié)果，根據(jù)改良Autar量表項(xiàng)目逐項(xiàng)評(píng)估計(jì)分，并將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加得出首次評(píng)估結(jié)果。根據(jù)等級(jí)選擇改良Autar量表內(nèi)DVT預(yù)防措施與住院宣教：(1)雙下肢抬高15°～30°，不在腘窩或小腿下墊枕；(2)禁止雙下肢穿刺及輸液；(3)早期床上主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)，日間1次/2～3 h，15 min/次；(4)若病情許可，盡量早期下床活動(dòng)，日間4～5次/d，15 min/次；(5)使用防血栓彈力襪或梯度壓力襪；(6)觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度；(7)若病情許可，多飲水，每日2000 ml以上；(8)禁煙，進(jìn)低脂多纖維素的飲食，保持大便通暢；(9)遵醫(yī)囑給予抗凝治療，如低分子量肝素、華法林等；(10)使用間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)或足底靜脈泵(foot vein pump,VFP)。其中，第1～3、6～8項(xiàng)為各級(jí)患者普及護(hù)理措施；評(píng)估結(jié)果為中度危險(xiǎn)者增加第5項(xiàng)；高度危險(xiǎn)者增加第5項(xiàng)和第10項(xiàng)，第9項(xiàng)遵醫(yī)囑實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)DVT發(fā)生率：觀察患者下肢腫脹程度，受累部位的上方有無(wú)壓痛、疼痛、水腫、溫度增加、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起等癥狀[7]，對(duì)出現(xiàn)DVT癥狀、體征的患者行雙下肢多普勒超聲篩查確診[8]；(2)住院天數(shù)。

2 結(jié)果

觀察組患者下肢DVT發(fā)生率為4.74%(10/201)，對(duì)照組為11.76%(26/195)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.974，P<0.01)；觀察組平均住院天數(shù)為(34.289±5.620)d，對(duì)照組為(42.036±8.289)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.415，P<0.05)。

3 討論

3.1 應(yīng)用Autar量表可預(yù)警腦卒中患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) DVT形成是外科術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上要求護(hù)士能正確識(shí)別并做好預(yù)防和護(hù)理[9]。但由于DVT相關(guān)因素多而復(fù)雜，要做到全面評(píng)估難度較大，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員采取DVT診斷及預(yù)防措施的依從性不高[10]。近年來(lái)，一些預(yù)測(cè)DVT的評(píng)估模型的應(yīng)用，為預(yù)測(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)提供了客觀、具體的預(yù)測(cè)指標(biāo)，常用的有Wells量表[11]、Geneva量表[12]、Caprini量表[13]等，但各量表的敏感性和特異性還有待進(jìn)一步論證。Autar量表涵蓋了常見(jiàn)的高齡、肥胖、制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟疾病、惡性腫瘤等發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，如腦血管意外、臥床、外科干預(yù)等為高分值項(xiàng)目，與腦卒中患者發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)因素相吻合，能夠有效預(yù)警腦卒中患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 使用改良Autar量表可有效預(yù)防腦卒中患者DVT的發(fā)生 靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素，臨床觀察發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)單一因素都不足以致病，必須是多種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，易引起血栓形成[14-15]。腦卒中患者一方面由于肢體功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)量減少，血流緩慢；另一方面多數(shù)患者還伴有高血壓、高血脂、高血糖、動(dòng)脈血管硬化等疾病，靜脈管壁受到不同程度的損傷，血液處于高凝狀態(tài)[16]。因此，腦卒中患者是下肢DVT形成的高危人群。在本研究中，觀察組患者的DVT發(fā)生率和平均住院日均低于觀察組，分析原因?yàn)椋焊鶕?jù)改良Autar評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，能盡早識(shí)別DVT，并做好一系列規(guī)范的預(yù)防和護(hù)理措施，如禁止雙下肢穿刺及輸液可避免下肢靜脈壁的損傷；加強(qiáng)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和增加飲水量可以降低血液黏滯度；抗血栓彈力襪的使用能加快下肢深靜脈血液的回流速度，增強(qiáng)動(dòng)脈回流的動(dòng)力，減少腦卒中患者術(shù)后因麻醉和長(zhǎng)期臥床引起的下肢靜脈血流淤滯；IPC通過(guò)充氣腿套對(duì)腿部進(jìn)行圓周壓力，可有效清除靜脈瓣后血液淤積，避免靜脈瓣受損，還能增加纖溶酶的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，引起血流動(dòng)力學(xué)及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變[10]。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者實(shí)施科學(xué)的DVT評(píng)估和預(yù)防管理，給予患者主動(dòng)、連續(xù)、規(guī)范的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有助于減少DVT的發(fā)生和縮短患者住院時(shí)間，真正體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

[1] 方曙靜，劉梅，許勤，等.骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(16):28-29.

[2] White R H.The epidemiology of venous thrombo embolism[J].Circulation，2003，107(23):14-18.

[3] 江薇，蔡建英，張玲娟，等.腦卒中患者深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25(8A):45-47.

[4] Autar R.The management of deep vein thrombosis:the Autar DVT risk assessment scale re-visited[J].J Orthop Nurs，2003，7(3)：114-124.

[5] 陳偉菊，彭剛藝.臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范(專(zhuān)科篇)[M].廣州：廣東科技出版社，2009:191-194.

[6] 羅翱翔，張廣清，付秀珍.香港老年髖部骨折患者護(hù)理工作啟示[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(1):35-36.

[7] Anderson F A Jr，Wheeler H B，Goldberg R J.A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: The Worcester DVT study[J].Arch Intern Med，1991，151(5):933-938.

[8] 鄭建仲，田時(shí)雨.神經(jīng)病診斷學(xué)[M].2版，上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991:462-464.

[9] 曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:74-75.

[10]黃小紅，管玉梅，吳泉玲，等.壓力帶與抗栓泵聯(lián)合使用預(yù)防婦科盆腔手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的研究[J].護(hù)理管理雜志，2013，13(7):523-525.

[11]Wells P S，Anderson D R，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer[J].Thromb Haemost，2000，83(3):416-420.

[12]Wicki J，Perneger T V，Junod A F，et al.Assessing clinical probabilityof pulmonary embolism in the emergency ward:A simple score[J].Arch Intern Med，2001，161(1):92-97.

[13]Caprini J A.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism[J].Am J Surg，2010，199(1):3-10.

[14]張姝江.美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南(ACCP第9版):抗血栓治療及血栓預(yù)防[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6(4):641-642.

[15]Caprini J A.Mechanical methods for thrombosis prophylaxis[J].Clin Appl Thromb Hemost，2010，16(6)：668-673.

[16]徐瑞姣，王秋霞.腦卒中病人下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(2):80-81.

(本文編輯：仇瑤琴)

EffectsofReformingAutarDVTRiskAssessmentScaleonDeepVenousThrombosisProphylaxisinStrokePatients

Zhuang Weiqing，Zhang Jie

(Department of Cerebral Surgery，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，Guangdong Province，China)

Corresponding author：Zhang Jie，E-mail：913599926@qq.com

ObjectiveTo explore the effect of reforming Autar DVT risk assessment scale on deep venous thrombosis prophylaxis in stroke patients.MethodsTotally 432 patients were randomly selected and divided into observation group (n=211) and control group (n=221).The patients in control group were given routine nursing care，while intervention based on the reforming Autar DVT risk assessment scoring was performed to the patients in observation group.The comparison was made in the incidence of DVT and the hospitalization duration.ResultsThe incidence of DVT was 4.74% in the observation group，which was significantly lower than 11.76% in the control group.The hospitalization days [(34.289±5.620)d] were shorter than control group[(42.036±8.289)d]，and there were statistically significant differences in the comparison between the two groups (P<0.05 orP<0.01).ConclusionReforming Autar DVT Risk Assessment Scale can alert the incidence of DVT in stroke patients，thus to take predictive nursing for high risk patients and reduce the incidence of DVT.

stroke；deep venous thrombosis；risk assessment；thromboembolism

2013-12-23

2014-04-28

莊偉清，中專(zhuān)，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理工作

張杰，E-mail:913599926@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.022

R743.3

A

1008-9993(2014)12-0068-03