張志敏,楊玉秀,張海娟,張雪玲(河北省石家莊市婦產醫(yī)院婦產科，河北 石家莊 050011)

·論著·

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

張志敏,楊玉秀*,張海娟,張雪玲
(河北省石家莊市婦產醫(yī)院婦產科，河北 石家莊 050011)

目的探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。方法隨機抽取剖宮產后再次妊娠孕婦120例為研究對象。對其中再次剖宮產(repeated caesarean section,RCS) 組92例與同期首次剖宮產(primary cesarean sectionpcs,PCS)組92例就總產程、產后出血量、助產率進行分析，剖宮產后陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC) 組28例與同期非瘢痕子宮陰道分娩(vaginal birth newer cesarean,VBNC)組28例就前置胎盤及胎盤植入例數、產后出血量、新生兒窒息例數、術中粘連例數、切口乙級愈合例數、應用縮宮素至先兆子宮破裂等進行分析。分別進行t檢驗或者χ2檢驗，就剖宮產術后再次妊娠的分娩結局、分娩方式以及母嬰并發(fā)癥進行分析。結果VBAC組試產成功20例，成功率71.4%。VBNC組試產成功26例，成功率92.9%。2組在產后出血量、產程時間及新生兒窒息率上比較無統(tǒng)計學意義。RCS及PCS組在前置胎盤及胎盤植入例數、產后出血量、新生兒窒息例數、術中粘連例數、切口乙級愈合例數均差異有統(tǒng)計學意義。結論瘢痕子宮再次妊娠并非是剖宮產的絕對指征，符合試產條件的，在嚴密觀察監(jiān)護下是可以選擇經陰道分娩。

瘢痕；子宮；剖宮產術，再；分娩方式

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.026

瘢痕子宮妊娠是指具有剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔修補術、子宮破裂修補術等致使子宮留存瘢痕而再次妊娠者。近年來,隨著剖宮產手術指征的放寬，剖宮產率有所上升,而反復剖宮產是剖宮產率增加的一個原因。近年來瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為困擾產科醫(yī)生的難題之一。對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式，國內大多數醫(yī)院選擇再次剖宮產，使部分有試產條件的孕婦喪失了經陰道分娩的機會，同時再次剖宮產有很多并發(fā)癥對孕婦身體健康造成很大的影響。我院對瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦進行定期產前檢查，提倡有條件的瘢痕子宮孕婦剖宮產后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)，并對剖宮產及陰道試產不同結局進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年9月—2013年8月我院收住的剖宮產后再次妊娠的孕婦120例為觀察組，年齡21～43歲，平均(29.8±1.4)歲；孕次2～9次，平均(4.1±1.3)次；孕周33～40周，平均(38.5±0.2)周；距離上次剖宮產手術時間1～12年，平均(3.4±1.6)年。根據分娩結局分為再次剖宮產(repeated cesarean cection，RCS)組92例，VBAC組28例。前次剖宮產術均為子宮下段橫切口剖宮產術。B超測定子宮下段瘢痕厚度最薄者0.13cm，最厚者0.42cm。術后無切口感染及晚期產后出血史。另選同期非剖宮產孕婦120例為對照組，年齡20～41歲，平均(30.2±1.3)歲；孕3～9次，平均(4.2±1.2)次；孕周36～40周，平均(38.3±0.41)周。也根據分娩結局分為首次剖宮產(primary cesarean sectionpcs,PCS)組92例，非瘢痕子宮陰道分娩(vaginal birth newer cesarean,VBNC)組28例。觀察組與對照組在年齡、孕次、孕周方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 確定分娩方式：將隨機抽取的觀察組及對照組由專人管理并定期檢查，產前常規(guī)行B超檢查，了解子宮下段瘢痕情況及胎盤附著位置，綜合評價高危孕婦的身體狀況，在征求患者意見的前提下由醫(yī)師制定分娩方式。

1.2.1 經陰道試產：對子宮下段瘢痕厚度>0.3cm者可陰道試產。在試產過程中進行導樂師一對一陪伴分娩，并采用胎心監(jiān)護儀進行全產程監(jiān)護。首先行宮頸Bishop評分，若評分<7分者為宮頸欠成熟，需促進宮頸成熟；若評分≥7分者為宮頸成熟，但仍未臨產或產程進展異常者可給予人工破膜、刺激乳頭、0.5%催產素靜脈滴注加強宮縮，VBAC組為縮短第二產程可適當運用產鉗、胎吸助娩技術，但是禁止應用腹壓[1]。產程中密切觀察胎心及生命體征、宮口開大及胎頭下降情況，有無血尿，有無先兆子宮破裂等。如出現異常情況，應立即停止試產，改行剖宮產結束產程。

1.2.2 剖宮產：首先要了解前次剖宮產的指征，若前次剖宮產為絕對指征，或者前次剖宮產指征又復存在，以及先兆子宮破裂均為再次剖宮產指征。

1.3 觀察指標：對VBAC及VBNC各28例就總產程、產后出血量、助產率進行分析。對RCS及PCS各92例就前置胎盤及胎盤植入例數、產后出血量、新生兒窒息例數、術中粘連例數、切口乙級愈合例數、應用縮宮素至先兆子宮破裂等進行分析。

2 結 果

2.1 VBAC組與VBNC分娩結局比較：2組總產程、產后出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；VBNC組胎吸助產率和產鉗助產率均低于VBAC組(P<0.05)；VBAC組中陰道試產成功者20例，無1例子宮破裂發(fā)生，試產過程中改行剖宮產的8例中，先兆子宮破裂2例，宮縮乏力導致滯產6例；VBNC組試產成功26例，2例因相對頭盆不稱及胎兒窘迫行剖宮產術；VBNC組陰道產成功率高于VBAC組(P<0.05)。見表1。

表1 VBAC組與VBNC組分娩結局比較 (n=28)

2.2 RCS組與PCS組分娩結局比較：RCS組前置胎盤及胎盤植入率、產后出血量、新生兒窒息率、術中粘連率、切口乙級愈合率均高于PCS組(P<0.01),見表2。

表2 RCS組與PCS組分娩結局比較 (n=92)

2.3 再次剖宮產原因分析： RCS組92例中妊娠期高血壓疾病、胎盤因素(包括前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入)及夜間胎膜早破患者居瘢痕子宮再次剖宮產中前3位。再次剖宮產原因，見表3。

表3 再次剖宮產原因

3 討 論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠的風險：剖宮產只是解決難產、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩的一個補救措施[2]。目前剖宮產手術多選擇子宮下段橫切口剖宮產術。切口在愈合過程中，肌層及瘢痕部位被纖維組織所替代。受精卵若著床此處，致使底蛻膜形成差，絨毛更易穿透子宮肌層，瘢痕部位的胎盤組織呈浸潤性生長，若向宮頸管浸潤則形成前置胎盤。此外，手術操作也增加了子宮內膜受損的機會，致使底蛻膜形成不良，易發(fā)生胎盤粘連。若胎盤穿入子宮肌層，就形成胎盤植入[3]。因此，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的機會大大增加，再次手術時也增加了發(fā)生子宮收縮乏力、產后出血[4]、子宮切除、產后感染等并發(fā)癥的機會，同時由于前次手術所致腹壁、腹腔內臟器與子宮的粘連，造成再次手術時開腹困難，損傷膀胱、輸尿管、腸管等的概率也大大增加。因為子宮瘢痕處缺乏彈性，子宮隨著孕周的增大，特別是臨產宮縮時宮腔壓力的增加，子宮破裂的風險大大增加，也導致臨床上再次剖宮產率持續(xù)升高[5-6]。

近些年，因受多種因素的影響，部分地區(qū)剖宮產率逐年上升，尤其在農村瘢痕子宮再次妊娠婦女非常多見。隨著生活水平及醫(yī)療常識的提高，周圍縣區(qū)選擇到上級醫(yī)院分娩產婦增加，但夜間急診轉診者中先兆早產、前置胎盤、重度子癇前期等急危重患者較多，因此我院收治的瘢痕子宮再次分娩中妊娠期高血壓疾病、前置胎盤及夜間胎膜早破者行瘢痕子宮再次剖宮產者也較多，使再次剖宮產產后出血、術中粘連、切口乙級愈合及新生兒窒息均較首次剖宮產者增加。因此，需嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高圍產期母嬰生活質量。

3.2 剖宮產術后陰道分娩的可行性：剖宮產術后再次妊娠陰道試產是個可供選擇的措施。試產與再次剖宮產相比利多弊少，對于剖宮產再次妊娠的產婦,在排除陰道分娩的禁忌證后,有陰道分娩意愿的產婦要適當給予陰道試產的機會，以提高VBAC成功率，降低剖宮產率。文獻報道子宮下段橫切口剖宮產史發(fā)生子宮破裂的可能性僅0.2%～1.5%[7]。對于有剖宮產史的孕婦，如果前次剖宮產手術指征已不復存在，并且為子宮下段橫切口，此次妊娠陰道試產的機會與正常孕婦相似[8-9]。一般認為，剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，瘢痕破裂的機會較少。本研究陰道試產成功率71.42%，無子宮破裂發(fā)生，改行剖宮產的8例中，先兆子宮破裂2例，宮縮乏力導致滯產6例。目前雖然無法精確判斷子宮瘢痕的牢固性及其所能承受的宮腔壓力，但嚴格掌握好適應證，瘢痕子宮進行陰道試產是值得提倡的。

3.3 剖宮產術后陰道分娩過程中縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛的應用：剖宮產后再次妊娠，國外多數學者認為在經陰道試產時，使用催產素加強宮縮不是禁忌證。但使用催產素后子宮破裂確有上升，尤其劑量過大時，危險性增大。瘢痕子宮經陰道試產者是否禁用催產素，國內學者有不同看法。王愛香[9]報道，剖宮產術后再次妊娠，在陰道試產過程中給予縮宮素引產，VBAC成功率為84.3%，先兆子宮破裂發(fā)生率為0.6%，只要發(fā)現立即剖宮產結束分娩并不增加母兒危險。我們對產程中宮縮乏力或已過預產期而無產兆者，采用小劑量縮宮素(0.9%氯化鈉注射液500mL+縮宮素2．5U靜脈滴注，8～10滴/min)，并嚴密監(jiān)測胎心及宮縮情況，其先兆子宮破裂的發(fā)生率與自然臨產差異并無統(tǒng)計學意義。所以，在嚴密監(jiān)護下、產程中適當應用縮宮素并不增加其危險性。雖然應用縮宮素在瘢痕子宮試產中有較高的成功率，但是在臨床應用中仍存在一定的風險，長期存在爭議，因此在實際使用過程中應嚴格把握好指征。

連續(xù)硬膜外麻醉為廣大基層醫(yī)院外科、婦產科手術最常用的麻醉方法，它是國內外麻醉界公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上[10]。具有鎮(zhèn)痛效果好、產婦清醒、幾乎無運動神經阻滯、可靈活地滿足產鉗和剖宮產的麻醉需要以及操作簡單、方便、安全，無須購買先進設備等優(yōu)點[11]，連續(xù)硬膜外麻醉適宜在基層醫(yī)院推廣應用。

對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面考慮，綜合評估。要從意識上廢除“一次剖宮產，次次剖宮產”的舊觀念，對于估計可能陰道分娩并且有此意愿的孕婦，要做好心理指導，解除其對陰道分娩的恐懼心理，增強其自信心，為她們提供陰道試產的機會。但必須嚴格掌握瘢痕子宮再次妊娠者經陰道無痛分娩的適應證和禁忌證，產程中密切觀察，為縮短第二產程可適當運用產鉗、胎吸助娩技術，提高瘢痕子宮再次妊娠中陰道分娩率。提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)療水平，能夠對剖宮產指征做有效判斷，對有剖宮產指征者應果斷行擇期剖宮產術,對可陰道試產者也必須慎重，產程中密切監(jiān)測胎心及生命體征，盡早發(fā)現胎兒窘迫和先兆子宮破裂，從而改行剖宮產術,以保障母兒的安全，進一步提高產科質量，促進圍產醫(yī)學的進一步發(fā)展。

[1] 石書霞.瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對孕產婦及新生兒的影響研究[J].中國婦幼保健，2014,7(29)：3059-3060.

[2] 張堅，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產手術指征變遷的因素分析[J].實用婦產科雜志，2007,23(1):60-61.

[3] 應豪,段濤.剖宮產后再次妊娠的流行病學調查[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):260-261.

[4] 易曉芳.疤痕子宮剖宮產術中出血的因素與預防[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(2):194-195.

[5] 楊翠萍.針對瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J].光明中醫(yī),2012,11(6):1224-1225.

[6] 劉群香,杜玉琴.瘢痕子宮妊娠分娩方式的探討[J].中國醫(yī)藥導報，2010,13(5):197-198.

[7] 坎寧漢.威廉姆斯產科學[M].段濤,豐有吉，狄文，主譯.21版.濟南:山東科學技術出版社,2006:477.

[8] 劉杰，王敬云．瘢痕子宮妊娠的引產與催產[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18(5)：268-270.

[9] 王愛香.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩164例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11(11)：22-23.

[10] 陳明華,劉銀華.瘢痕子宮妊娠經陰道無痛分娩臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2012,10(6):38-39.

[11] 曹澤毅．中華婦產科學(臨床版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:88-89.

(本文編輯：許卓文)

2014-06-04；

2014-07-17

河北省醫(yī)學適用技術跟蹤項目(GL2010-37)

張志敏(1979-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市婦產醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事婦產科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail: yangyuxiu100@sina.com

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