江 紅，焦旭東，張礦梅，楊 磊，江建華，蔣瑞娟(.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院兒科，江蘇 常州 300；.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州 300)

·臨床研究·

不同觀察者對(duì)小兒胸部X線片辨識(shí)的Kappa一致性分析

江 紅1，焦旭東2*，張礦梅2，楊 磊2，江建華1，蔣瑞娟1
(1.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院兒科，江蘇 常州 213001；2.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213001)

胸部；放射攝影術(shù)；兒童

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.038

臨床工作中，兒科醫(yī)師對(duì)胸部影像學(xué)檢查報(bào)告提示“肺門影增大”、“肺紋理增多”常感到困惑。引起肺門增大的原因很多，既可以是病理性的，也可以是生理性或技術(shù)性的。該征象的標(biāo)準(zhǔn)、臨床價(jià)值有多大，不同影像科醫(yī)師的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異，本研究隨機(jī)抽取了60例小兒胸部數(shù)字?jǐn)z影(digital radiography,DR)膠片，請(qǐng)不同工作經(jīng)歷的3位醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師分別對(duì)“肺門影增大”、“肺紋理增多”征象的存在與否及其程度進(jìn)行判斷，并對(duì)其判斷結(jié)果進(jìn)行一致性研究，旨在確定該征象在臨床工作中的客觀穩(wěn)定性與可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院門診及住院60例患兒的胸部DR膠片，男性28例，女性32例，年齡1～14歲,平均(7.7±3.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為滿足日常閱片的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),視覺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為主，能夠達(dá)到正常的診斷要求，影像清晰，其寬容度在1.7～2.3，感光度約1 150，對(duì)比度約為1.3。排除標(biāo)準(zhǔn)為圖像模糊或有偽影而影響觀察，肺部有其他病變影響肺紋理觀察。所有膠片均符合甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器設(shè)備:X線機(jī)為德國(guó)SIEMENS公司生產(chǎn)的AXIOM-AristosDR攝片機(jī)，攝影條件為64.5kV，4.50MAS，500MA，焦片距 100cm，后前位。拍攝完畢后圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，自動(dòng)傳輸至影像中心報(bào)告工作站，軟件采用金馬揚(yáng)名PACS圖像瀏覽系統(tǒng)，應(yīng)用AGFA DryStar 5503型干式熱敏膠片打印機(jī)打印膠片。

1.3 研究方法:由2位資深影像診斷主治醫(yī)師(編號(hào)分別為1，2)及1位副主任醫(yī)師(編號(hào)為3)共同完成，采用雙盲法研究。先將納入的DR膠片隨機(jī)編號(hào)，分別交給3位觀察者，在沒有任何臨床信息的情況下，觀察者各自獨(dú)立、分別在相同條件下對(duì)同一患者進(jìn)行獨(dú)立閱片，分別對(duì)肺門是否增大、增大程度及肺紋理是否增多、增多程度進(jìn)行評(píng)判，將判斷結(jié)果錄入表格。肺門增大評(píng)判分為3個(gè)等級(jí),正常、輕度增大、明顯增大；肺紋理評(píng)判分為3個(gè)等級(jí),正常、輕度增多、明顯增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，閱片結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算一致性分析Kappa指數(shù)(Kappa指數(shù)>0.75為一致性好，≥0.4～≤0.75為較好，<0.4為差)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺門影判斷結(jié)果比較：3位觀察者在對(duì)肺門等級(jí)評(píng)判上有關(guān)聯(lián)(χ2=53.067、24.349、50.138，P=0.000)；3位觀察者對(duì)肺門大小判斷的一致性較好(Kappa值=0.672、0.411、0.509)，2位影像診斷主治醫(yī)師之間的一致性要高于其分別與1位副主任醫(yī)師之間的評(píng)判結(jié)果。見表1。

2.2 肺紋理判斷結(jié)果比較：3位觀察者在對(duì)肺紋理等級(jí)的判斷上有關(guān)聯(lián)(χ2=46.278、54.227、43.470，P=0.000)；3位醫(yī)師之間對(duì)肺紋理判斷的一致性較好(Kappa值=0.619、0.557、0.601)，2位影像診斷主治醫(yī)師之間的一致性要高于其分別與1位副主任醫(yī)師之間的評(píng)判結(jié)果。見表2。

表1 3位觀察者對(duì)肺門影判斷結(jié)果比較 (例數(shù))

表2 3位觀察者對(duì)肺紋理判斷結(jié)果比較 (例數(shù))

3 討 論

小兒呼吸系統(tǒng)疾病是兒科常見病，臨床上大多數(shù)患兒應(yīng)用胸部X線片檢查以協(xié)助診斷[1]。肺門陰影主要由肺動(dòng)靜脈、主支氣管及淋巴結(jié)、神經(jīng)組織及周圍結(jié)締組織構(gòu)成，肺血管和支氣管是形成正常肺門陰影的主要解剖結(jié)構(gòu)；肺紋理指從肺門向肺野外圍延伸的放射條狀陰影,主要由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管組成[2-3]。引起肺門增大、肺紋理增多的原因很多，既可以是病理性的，又可以是生理性或技術(shù)性的。兒童肺門陰影病理性增大多為結(jié)核感染[4-5]，其次也見于呼吸道其他感染[6]，如急、慢性支氣管炎、病毒或細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等。此外，肺門血管病變(如肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈擴(kuò)張、先天性心臟病等)、白血病、淋巴瘤也可使肺門淋巴結(jié)增大。兒童病理性肺紋理增多[7-8]主要見于支氣管性、血管性及淋巴性增多，而不同的疾病引起的肺紋理增強(qiáng)表現(xiàn)既有相同處，也有不同處。成人肺門的正常值是左肺門長(zhǎng)5.0～5.2cm，右肺門長(zhǎng)5.4～6.2cm，肺紋理則不超過肺野外1/3，而判斷小兒肺門是否增大、肺紋理是否增多沒有一個(gè)客觀的、可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，與被檢者自身的健康狀況、照片因素、診斷醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。一般來說，小兒胸部X線片中肺門占據(jù)的范圍在2～4前肋間，左肺門比右肺門略高；肺紋理同樣不超過肺野外1/3。但實(shí)際工作中則常憑個(gè)人主觀感覺，缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，而就同一胸部X線片，不同醫(yī)生觀察的結(jié)論也常常不一致。

Kappa一致性檢驗(yàn)是診斷試驗(yàn)評(píng)定中診斷準(zhǔn)確度的常規(guī)研究方法[9-10]，在診斷試驗(yàn)中,研究者希望考察不同的診斷方法在診斷結(jié)果上是否具有一致性。診斷試驗(yàn)的一致性檢驗(yàn)經(jīng)常用于下列2種情況：一種是評(píng)價(jià)待評(píng)價(jià)的診斷實(shí)驗(yàn)方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性；一種是評(píng)價(jià)2種檢驗(yàn)方法對(duì)同一個(gè)樣本(檢驗(yàn)對(duì)象)的檢驗(yàn)結(jié)果的一致性或2個(gè)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)同一組患者的診斷結(jié)論的一致性或同一醫(yī)務(wù)工作者對(duì)同一組患者前后進(jìn)行2次觀察作出的診斷的一致性等。Kappa一致性檢驗(yàn)在兒童流行病學(xué)調(diào)查研究中逐漸應(yīng)用[11]，它使用Kappa值作為依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，近年來在流行病學(xué)及臨床資料可靠性考察方面的應(yīng)用越來越廣泛。該統(tǒng)計(jì)量對(duì)判斷2名或2組調(diào)查人員對(duì)調(diào)查結(jié)果、診斷水平、評(píng)定疾病分類及病情分級(jí)等的一致性是最適宜的統(tǒng)計(jì)方法，通過計(jì)算各指標(biāo)Kappa值，即可判斷資料的一致性高低。

本研究中觀察者分別為2位影像診斷主治醫(yī)師與1位副主任醫(yī)師，評(píng)判結(jié)果表明3位觀察者之間在對(duì)肺門大小、肺紋理等級(jí)的評(píng)判一致性較好，但2位影像診斷主治醫(yī)師之間的一致性(Kappa分別為0.672及0.619)要高于其與副主任醫(yī)師(Kappa為0.411、0.509及0.557、0.601)。影像診斷副主任醫(yī)師在評(píng)判肺門“輕度增大”、肺紋理“輕度增多”上較主治醫(yī)師更為謹(jǐn)慎，更傾向于“正?！钡脑u(píng)估。表明不同工作經(jīng)歷的觀察者之間的差異可能與其對(duì)這些征象的認(rèn)識(shí)、觀點(diǎn)不同有關(guān)，肺門影及肺紋理輕度異?？赡苁潜容^主觀性的意見。另外，胸部DR膠片與膠片質(zhì)量、投照條件及液晶顯示器也均有關(guān)系[12]，很多無癥狀患兒也可能因此而被認(rèn)定“肺門影輕度增大”或“肺紋理輕度增多”。

綜上所述，通過對(duì)兒童“肺門影增大”、“肺紋理增多”征象的Kappa一致性檢驗(yàn)分析，說明診斷報(bào)告中肺門影增大/肺紋理增多，尤其是輕度增大/增多存在著報(bào)告者的辨識(shí)差異，其征象的應(yīng)用價(jià)值可疑。也就是說，若孤立地報(bào)告肺門輕度增大/肺紋理增多，由于概念太模糊，診斷價(jià)值不是太大，必須結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查來判斷其性質(zhì)。放射科醫(yī)師報(bào)告應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)與某種疾病聯(lián)系起來解釋。只有認(rèn)真分析肺門增大或肺紋理增多的性質(zhì)，與其他影像表現(xiàn)、臨床情況及投照技術(shù)條件結(jié)合起來綜合考慮，才能識(shí)別其性質(zhì)并得出正確的結(jié)論。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-11-26；

2014-01-15

江紅(1968-)，女，福建武夷山人，江蘇省常州市第三人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒科疾病診治研究。

*通訊作者

R814.41

B

1007-3205(2014)09-1095-03