王 倩，李 明，裴榮光，高 建，趙秀芹(河北省灤縣人民醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063700)

·臨床研究·

超聲觀察維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的臨床價(jià)值

王 倩，李 明，裴榮光，高 建，趙秀芹
(河北省灤縣人民醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063700)

心臟瓣膜疾??；超聲檢查，多普勒，彩色；腎透析

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.041

血液透析是將血液與透析液在透析器內(nèi)用半透膜隔開，通過物質(zhì)交換清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除體內(nèi)過剩的液體，是救治急、慢性腎衰竭有效的治療方式之一[1]。近年來(lái)慢性腎功能不全患者血管及心臟瓣膜鈣化(valve calcification,VC)成為臨床治療中突出的問題。VC可導(dǎo)致心肌缺血或梗死、心律紊亂和充血性心力衰竭等嚴(yán)重后果[2]。隨著透析技術(shù)的改進(jìn)和促紅細(xì)胞生成素等藥物在臨床的應(yīng)用，透析患者的生活質(zhì)量不斷改善，但其心血管病的病死率仍是普通人群的10～30倍[3]。VC與年齡無(wú)關(guān)，青年維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者即可出現(xiàn)嚴(yán)重的血管鈣化，尤其冠狀動(dòng)脈鈣化，并在透析治療后繼續(xù)進(jìn)展[4]。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估VC與MHD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010—2012年來(lái)我院進(jìn)行MHD的患者198例為腎病組，男性112例，女性86例，年齡24～64歲，平均(42.85±2.15)歲，腎衰竭病程19.3～98.7個(gè)月，透析齡6～72個(gè)月。腎病組透析半年后再分為瓣膜鈣化亞組71例和無(wú)鈣化亞組127例。對(duì)照組為既往無(wú)心臟腎臟疾患、行超聲心動(dòng)圖檢查的其他患者200例，男性137例，女性63例，年齡24～64歲，平均(42.80±1.80)歲。2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 超聲心動(dòng)圖診斷瓣膜鈣化的標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜或瓣環(huán)厚度≥2mm，回聲明顯增強(qiáng)，呈點(diǎn)狀或斑狀強(qiáng)回聲后方伴聲影，瓣葉僵硬，活動(dòng)度減低[5]?！?個(gè)強(qiáng)回聲認(rèn)為多發(fā)鈣化。

1.3 方法：應(yīng)用PHILIPS IU22彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率2.5～3.5MHz，由專人進(jìn)行操作。患者取平臥或左側(cè)臥位，充分暴露左前胸，主要切面有左心室長(zhǎng)軸切面、二尖瓣短軸切面、大動(dòng)脈短軸切面及四腔心切面。在上述切面仔細(xì)觀察各瓣葉的發(fā)育情況，是否存在瓣葉裂、瓣葉縮短、瓣葉冗長(zhǎng)等，是否有贅生物以及瓣膜的活動(dòng)是否僵硬、瓣葉的閉啟情況，發(fā)現(xiàn)鈣化灶時(shí)在最清晰顯示病變部位時(shí)停幀，測(cè)量鈣化的大小，記錄附著的位置，同時(shí)仔細(xì)檢查瓣膜附屬裝置(瓣環(huán)、乳頭肌、腱索)和心內(nèi)膜的回聲，并存儲(chǔ)于圖像工作站。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察透析前和隨訪半年腎病組和對(duì)照組VC單發(fā)和多發(fā)情況，比較瓣膜鈣化亞組和無(wú)鈣化亞組的性別、年齡和透析齡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組透析前和隨訪半年VC率比較：2組透析前VC單發(fā)和VC多發(fā)比率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其超聲表現(xiàn)相近，均為較小的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，瓣葉活動(dòng)不受限且很少出現(xiàn)瓣口的反流(圖1)。隨訪半年71例VC的患者中64例有二尖瓣腱索、乳頭肌上散在的小強(qiáng)回聲光點(diǎn)，心內(nèi)膜面也可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，27例患者彩色多普勒顯示二尖瓣區(qū)血流頻譜A峰高于E峰。14例>50歲的患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為老年心臟退行性改變。同一患者超聲圖中二尖瓣腱索及乳頭肌上出現(xiàn)散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可出現(xiàn)瓣口的反流，心內(nèi)膜面回聲也有所增強(qiáng)(圖2)，對(duì)照組出現(xiàn)VC患者中34例年齡>60歲。隨訪半年后腎病組VC單發(fā)和VC多發(fā)陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(P<0.01)，也高于腎病組透析前(P<0.01)。見表1。

表1 2組透析前和隨訪半年VC率比較 (例數(shù)，%)

*P<0.01與透析前比較(χ2檢驗(yàn))

2.2 2個(gè)亞組性別、年齡、病程和透析齡比較：瓣膜鈣化與無(wú)鈣化2個(gè)亞組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；瓣膜鈣化組年齡、病程和透析齡均大于無(wú)鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)性別(例數(shù))男女年齡(歲)病程(月)透析齡(月)瓣膜鈣化71363553．6±25．460．3±38．451．9±20．1無(wú)鈣化 127636431．7±16．337．8±17．831．5±27．5χ2/t0．0227．3785．6195．483P0．8820．0000．0000．000

圖1 腎衰竭患者透析前心瓣膜超聲瓣葉活動(dòng)不受限，無(wú)反流

圖2 同一腎衰竭患者透析后心瓣膜超聲二尖瓣出現(xiàn)鈣化，瓣葉有反流

3 討 論

骨、牙齒之外的非骨性組織發(fā)生鈣化，伴有或不伴有組織的壞死或損傷，均稱為異位鈣化。心血管系統(tǒng)的異位鈣化包括血管鈣化和VC[6]。近年來(lái)血液透析技術(shù)有了很大的進(jìn)展，但心血管疾病仍是終末期腎衰竭患者主要的死亡原因之一，尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)鈣化發(fā)生率的增加與此類患者心血管病病死率增加相關(guān)。有研究[7]顯示，MHD患者心臟超聲心動(dòng)圖檢查VC陽(yáng)性率高達(dá)23%～60%，VC在MHD患者中十分常見，主動(dòng)脈瓣好發(fā)，其次為二尖瓣。本研究中腎病組透析前VC率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪半年發(fā)現(xiàn)腎病組VC單發(fā)和VC多發(fā)均高于對(duì)照組。說(shuō)明MHD患者VC的發(fā)生率與血液透析有關(guān)。多種疾病可以引起心臟瓣膜的鈣化改變，最主要的有老年退行性瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等，應(yīng)加以鑒別。①M(fèi)HD超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，與老年退行性變較相似且有一定交叉性，但仔細(xì)觀察仍可發(fā)現(xiàn)其不同點(diǎn)，表現(xiàn)為位于瓣環(huán)或交界處略隆起的小強(qiáng)回聲光點(diǎn)，或于瓣葉上的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，病變小但多發(fā)，偶可>1mm。瓣葉活動(dòng)多不受影響，偶可見少量反流信號(hào)，本研究27例患者彩色多普勒顯示二尖瓣區(qū)血流頻譜A峰高于E峰，為左心舒張功能減低的表現(xiàn)。71例VC患者中64例有二尖瓣腱索、乳頭肌上散在的小強(qiáng)回聲光點(diǎn)，心內(nèi)膜面也可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可能為MHD患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣質(zhì)沉積所至；14例>50歲的患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)同老年退行性變。②VC也是老年心臟退行性改變的特征性表現(xiàn)，在老年期疾病中日益占有重要地位，但其確切病因尚未闡明[8]。老年退行性心瓣膜病隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率遞增。常累及主動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)及瓣葉基底部形成鈣鹽沉積，以后可累及瓣葉或瓣尖，導(dǎo)致瓣葉增粗增強(qiáng)，呈條索狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲且活動(dòng)明顯受限，常同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及相應(yīng)房室的增大[9]，乳頭肌或腱索可出現(xiàn)局限性增厚，回聲增強(qiáng)[10]。也可出現(xiàn)左心舒張功能減低的表現(xiàn)。本研究對(duì)照組34例VC年齡均≥60歲，據(jù)其超聲表現(xiàn)考慮為老年退行性變。③風(fēng)濕性心臟病，其主要的超聲表現(xiàn)以二尖瓣好發(fā)，瓣葉體部粘連、增厚、纖維化、變硬，腱索及乳頭肌增粗變短，相互融合。鈣化部位常見于二尖瓣環(huán)及后瓣基底部，可呈斑狀、團(tuán)塊或大塊狀強(qiáng)回聲，多位于二尖瓣環(huán)后緣[11]。④感染性心內(nèi)膜炎，受累瓣膜常見為主動(dòng)脈瓣，其次為二尖瓣。其贅生物特征性的表現(xiàn)為如同心肌一樣的回聲及反射、位于瓣膜的上游側(cè)、片葉狀或無(wú)定形、運(yùn)動(dòng)特征為紊亂性和環(huán)行運(yùn)動(dòng)[11]。隨瓣葉活動(dòng)而活動(dòng)，常導(dǎo)致瓣葉穿孔或腱索斷裂，出現(xiàn)瓣葉重度關(guān)閉不全[12]。

總之，超聲檢查無(wú)創(chuàng)、方便，可及時(shí)、反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察分析，還可到病房進(jìn)行床旁檢查，隨時(shí)觀察病變瓣膜的受累程度、心腔大小形態(tài)的變化，及時(shí)評(píng)價(jià)心臟及瓣膜功能，為臨床治療提供直觀依據(jù)，提高終末期腎衰竭患者生存質(zhì)量。

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(本文編輯：許卓文)

2013-11-05；

2014-01-06

王倩(1971-)，女，天津人，河北省灤縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

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1007-3205(2014)09-1102-03