俞泓波 劉勝

乳腺癌影響婦女生命健康和生活質(zhì)量, 為女性好發(fā)的惡性腫瘤之一。近年來, 中國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率明顯上升。據(jù)疾控中心及國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示, 2011年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)女性惡性腫瘤以乳腺癌為榜首, 其發(fā)病率為47.64/10 萬 (15625 例), 死 亡 率 為 10.41/10 萬 (3414 例)［1］。轉(zhuǎn)移性乳腺癌被認(rèn)為是無法治愈的, 只能“姑息”治療, 一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移常直接導(dǎo)致患者死亡, 臨床上患者常常受嚴(yán)重的并發(fā)癥困擾及強(qiáng)大的精神壓力。有報(bào)道顯示, 轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的中位生存時(shí)間平均為45個(gè)月, 5年內(nèi)均屬?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高峰, 經(jīng)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析, 其5年生存率為36.9%, 多發(fā)性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移成為乳腺癌致死的主要原因［2］。因此, 乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療及對(duì)其預(yù)后的可控性管理至關(guān)重要, 直接影響到腫瘤患者的生存率與生活質(zhì)量。

除了傳統(tǒng)觀念中乳腺癌瘤徑、淋巴轉(zhuǎn)移情況、免疫組化分型已被明確與乳腺癌的轉(zhuǎn)移有明確的聯(lián)系性以外, 更多的研究集中于多種復(fù)雜因子對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移的影響。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell, CTC)是近年逐漸被人認(rèn)知的一個(gè)概念, 它是一種從癌癥患者體循環(huán)血液中發(fā)現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞相似卻又不盡相同的細(xì)胞。之后的研究表明, 大量CTC富集后形成的具有高度轉(zhuǎn)移潛能的細(xì)胞團(tuán), 極易形成癌栓, 往往在外周血液中檢測(cè)到存在CTC是發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前兆。腫瘤早期轉(zhuǎn)移侵襲如何提高對(duì)CTC重視及篩查, 是一個(gè)迫切需要被深入發(fā)掘及研究的重要問題。

1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞與乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

乳腺癌轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)是一個(gè)復(fù)雜的過程, 其范圍常常與大小數(shù)量不等、呈多灶性散布的微小癌栓在體內(nèi)的游離范圍相關(guān),這些小的癌栓常常通過外周血液分散至身體各部, 形成新的癌灶。盡管經(jīng)過手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療以及靶向療法等五大最主要治療方法顯著降低了乳腺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率, 但仍有30%左右復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。隨著檢測(cè)手段與技術(shù)的進(jìn)步, 循環(huán)腫瘤細(xì)胞已被逐漸公認(rèn)為一個(gè)腫瘤早期浸潤(rùn)及發(fā)展的重要特征之一。CTC的遠(yuǎn)距離傳遞擴(kuò)散并非單方面選擇,往往有多個(gè)靶點(diǎn)器官, 它可以“長(zhǎng)途跋涉”進(jìn)行遠(yuǎn)距離種植定位, 侵襲浸潤(rùn)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后, 也可以返回起點(diǎn)促進(jìn)原發(fā)腫瘤的生長(zhǎng), 新生血管形成, 對(duì)原發(fā)腫瘤器官產(chǎn)生影響。

自激注入(tumor self-seeding)就是描述這一雙向流動(dòng)的動(dòng)態(tài)過程。在整個(gè)過程中, 原發(fā)腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放信號(hào)吸引CTC穿過內(nèi)皮重新種植。具有較強(qiáng)侵襲能力的 CTC回到原發(fā)腫瘤灶后, 會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、血管生成、促腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的信號(hào)蛋白與分子, 這些蛋白分子在旁分泌信號(hào)的引導(dǎo)下與其周圍基質(zhì)相互作用, 再次返回原發(fā)腫瘤, 加快腫瘤生長(zhǎng)速度［3］。輔助執(zhí)行這些功能的基因有：IL-6、IL-8、FSCN1和 MMP1等。其中 IL-6［4］和 IL-8［5］負(fù)責(zé)吸引 CTC群中最具侵略性的部分細(xì)胞, 而FSCN1和MMP1［6］增強(qiáng)癌細(xì)胞的遷移和侵襲能力, 負(fù)責(zé)對(duì)CTC的再浸潤(rùn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。CTC游離于腫瘤患者外周血液中, 隨著大小循環(huán)于體內(nèi)不停游走, 雖然CTC種植形成轉(zhuǎn)移灶也要?dú)v經(jīng)多重障礙, 絕少數(shù)會(huì)形成新的轉(zhuǎn)移“殖民地”, 但大多數(shù)實(shí)體腫瘤都可以檢測(cè)到CTC以其極低的濃度在全身末梢進(jìn)行循環(huán), 一定程度上體現(xiàn)了癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率。對(duì)于乳腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、前列腺癌等轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)中, 高水平的CTC計(jì)數(shù)往往提示高概率的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［7］。

2 CTC檢測(cè)對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的影響

乳腺癌細(xì)胞的增殖活性與浸潤(rùn)能力強(qiáng)弱、癌細(xì)胞外膜結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、MMPs產(chǎn)生與炎性因子等的出現(xiàn)、血管生成快慢等都不同程度地影響乳腺癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移過程。因?yàn)槿橄侔┦且活惥哂小疤禺愋浴钡募膊? 同樣是乳腺癌, 但表現(xiàn)在每個(gè)個(gè)體上卻是千差萬別, 腫瘤根據(jù)不同患者不同寄生環(huán)境, 直接影響患者的生存率, 同期患者有的可以長(zhǎng)期存活, 有的很快發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此, 疾病的個(gè)體化治療是深化研究的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)危險(xiǎn)度低的早期患者, 進(jìn)行藥品毒性給患者帶來的副作用與化療產(chǎn)生的效果之間的優(yōu)化分析, 即所謂“個(gè)體化原則”。不單是減輕患者疾病痛苦, 從心理因素及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上來講也是及其必要的。

作為生物標(biāo)志物之一, CTC的檢測(cè)和發(fā)掘本質(zhì)上對(duì)乳腺癌的個(gè)性化治療進(jìn)行監(jiān)測(cè), 對(duì)實(shí)施的治療方針?biāo)a(chǎn)生的效果進(jìn)行反饋, 從而指導(dǎo)并調(diào)整適合的治療方式。有學(xué)者認(rèn)為,首個(gè)療程結(jié)束后就可根據(jù)CTC計(jì)數(shù)調(diào)整治療方案, 而不必按傳統(tǒng)方法等到2～3個(gè)治療周期后, 降低盲目用藥的風(fēng)險(xiǎn)。大量實(shí)驗(yàn)證明外周血中CTC的細(xì)胞計(jì)數(shù)與乳腺癌患者的臨床TNM分期、分型、預(yù)后等相關(guān)。Peeters DJ等［8］收集了154例乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的血液樣本及相關(guān)資料, 根據(jù)免疫組化結(jié)果分成五種亞型, 發(fā)現(xiàn)高水平的循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平(>80個(gè)/7.5 ml血液)常出現(xiàn)于三陰性乳腺癌患者中, 說明免疫組化亞型與乳腺癌轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)的循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平有一定潛在的聯(lián)系, 在對(duì)待不同類型乳腺癌患者個(gè)體化治療方面有一定的指導(dǎo)作用。檢測(cè)CTC在協(xié)助診斷、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的微轉(zhuǎn)移、指導(dǎo)個(gè)體化治療、評(píng)價(jià)治療效果及預(yù)后方面上具有重要的臨床意義。

此外, CTC是一個(gè)“液態(tài)的”、“流動(dòng)性”活檢樣本, 它直接有效反應(yīng)高效播種腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)的循環(huán)情況, 為了解腫瘤生物學(xué)和研究腫瘤細(xì)胞傳播提供非常好的靶標(biāo), 對(duì)于臨床試驗(yàn)用藥也有很好的指導(dǎo)與檢驗(yàn)作用。通過對(duì)CTC的分子特性的研究可以更好地理解生物學(xué)轉(zhuǎn)移行為, 進(jìn)一步研究循環(huán)腫瘤細(xì)胞分子特性有助于了解患者轉(zhuǎn)移性癌的進(jìn)展。

3 CTC檢測(cè)技術(shù)探索

外周血CTC數(shù)量可作為與乳腺癌患者無進(jìn)展生存期、總體生存期相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo), 其可重復(fù)性具有臨床可行性,與乳腺癌轉(zhuǎn)移聯(lián)系有潛在性。但是作為早期轉(zhuǎn)移的生物標(biāo)記物之一。稀有和缺乏特異性使得檢測(cè)用于臨床極具挑戰(zhàn), 盡可能多地尋找腫瘤分子標(biāo)記就顯得格外重要。由于分子生物學(xué)突飛猛進(jìn), 基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)的應(yīng)用, 各種高靈敏性、高精度的外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)使對(duì)于惡性腫瘤的早期診斷到達(dá)了細(xì)胞分子水平, 進(jìn)一步研究CTC分子特性將有助于確立治療靶點(diǎn)的療法。Juratli MA等［9］通過運(yùn)用流式細(xì)胞儀熒光檢測(cè), 對(duì)CTC進(jìn)行動(dòng)態(tài)波動(dòng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控, 結(jié)合血液樣本檢測(cè), 減少假陰性率, 可增加CTC的臨床診斷價(jià)值。Allard WJ等［10］運(yùn)用免疫納米磁顆粒對(duì)7.5 ml新鮮血液樣本中的CTC細(xì)胞分離檢測(cè), 相較其他血清檢查對(duì)CTC細(xì)胞具有特異性、高敏性, 已通過美國(guó)FDA認(rèn)證運(yùn)用于對(duì)肺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、前列腺癌等進(jìn)行評(píng)估。

4 討論

每一項(xiàng)創(chuàng)新型的理論轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需要相關(guān)技術(shù)的支持,循環(huán)腫瘤細(xì)胞作為一個(gè)有前途的、可應(yīng)用于腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷及預(yù)后的生物標(biāo)志物, 其多種檢測(cè)與提取方法在臨床上的順利實(shí)施仍然是今后待解決的問題, 可以結(jié)合體外動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)、體內(nèi)血液中殘留基因分型的循環(huán)腫瘤DNA來加強(qiáng)CTC的檢測(cè)及對(duì)腫瘤進(jìn)展的連續(xù)檢測(cè)。大家等待更符合臨床使用、更為精確的新型技術(shù)的出現(xiàn), 循環(huán)腫瘤細(xì)胞將會(huì)成為癌癥臨床及科研的常用輔助指標(biāo)之一。

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