李春燕 呂歡 王琳

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是一種以左心室輔助功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置, 通過與心動(dòng)周期同步的充放氣, 達(dá)到輔助循環(huán)的作用, IABP球囊在心臟舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉之后立即充氣, 導(dǎo)致升主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓升高, 從而使冠狀動(dòng)脈灌注壓增高, 增加冠狀動(dòng)脈血流量, 心肌供血供氧增加；在心肌收縮前氣囊放氣, 主動(dòng)脈壓力下降, 心臟后負(fù)荷下降,心臟射血阻力減小, 心肌耗氧量下降, 從而降低急性心肌梗死(AMI)伴心源性休克的死亡率［1］。Rantrowitr首先在臨床應(yīng)用IABP成功, 近年經(jīng)過Bregmen的精心研究, 使IABP使用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大, 對提高冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)成功率起積極作用, 臨床已廣泛應(yīng)用于低心排、泵衰竭、心源性休克、高危患者的PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)、麻醉時(shí)的循環(huán)支持等［2］。2010年12月～2012年3月本院CCU病區(qū)使用IABP進(jìn)行治療的156例患者, 由CCU護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理, 現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2013年3月本院CCU病區(qū)使用IABP進(jìn)行治療的156例患者, 其中男87例, 女69例,最大年齡86歲, 最小年齡38歲, 平均年齡(64.9±3.8)歲。急性心肌梗死合并心源性休克41例, 難治性左心衰竭或彌漫性冠狀動(dòng)脈病變不能做搭橋者12例, 左主干或前降支近段病變PCI術(shù)中保護(hù)32例, 右冠開口處病變PCI術(shù)中保護(hù)15例, 急性心肌梗死相關(guān)的機(jī)械并發(fā)癥：二尖瓣反流 6例,乳頭肌斷裂 2例, 室間隔穿孔1例, 急性心肌梗死預(yù)見性使用47例, 最長使用時(shí)間12 d, 最短6 h, 平均使用4.09 d。

1.2 方法 導(dǎo)管置入方法為改良的seldinger技術(shù), 采用8F的外鞘管和30～40 ml的氣囊導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺植入氣囊導(dǎo)管, 插管深度為切口至胸骨角的距離, 使氣囊尖端達(dá)到主動(dòng)脈降部, 導(dǎo)管頂端在左鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端, 妥善固定導(dǎo)管并將氣囊導(dǎo)管接上壓力控制器, 選擇合適的觸發(fā)模式, 同時(shí)根據(jù)患者的波形調(diào)整球囊的充放氣時(shí)間, 調(diào)整好反搏時(shí)相后即以1:1或1:2開始反搏。采用肝素抗凝, 每隔1小時(shí)加壓注射1次, 使全血激活凝血時(shí)間(ACT)維持于150～180 s。本組156例患者中148例在DSA下操作安裝, 8例急診床旁安裝, 術(shù)后所有患者送CCU由?？谱o(hù)士進(jìn)行全程護(hù)理。

1.3 結(jié)果 156例使用IABP患者中137例心功能明顯改善,轉(zhuǎn)普通病房康復(fù), 6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 其中腸系膜動(dòng)脈栓塞2例, 局部血腫1例, 下肢動(dòng)脈栓塞3例。一般并發(fā)癥19例；其中腹痛4例, 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱10例, 穿刺處出血5例, 經(jīng)對癥處理或撥出IABP球囊導(dǎo)管后均好轉(zhuǎn)；7例患者病情進(jìn)一步惡化死亡；12例因經(jīng)濟(jì)、病情危重等原因自動(dòng)出院。

2 術(shù)后管理

2.1 體位管理 患者臥床休息, 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng), 插管側(cè)大腿彎曲不應(yīng)超過30°, 床頭抬高<30°。

以防導(dǎo)管打折或移位, 病情穩(wěn)定的患者可稍向術(shù)側(cè)翻身,但術(shù)肢注意保持伸直, 和身體保持一條直線。老年患者或意識不清患者酌情使用約束帶；按摩術(shù)肢, 預(yù)防下肢動(dòng)、靜脈血栓形成。本組患者2012年5月后的98例患者均使用血栓泵, 且使用血栓泵后, 下肢動(dòng)靜脈血栓明顯減少。

2.2 皮膚管理 本組156例患者均使用氣墊床, 增加舒適感, 對于體重指數(shù)小的患者, 骶尾部骨隆突處使用康爾惠透明貼, 預(yù)防壓瘡發(fā)生, 2次/d對受壓部位按摩器按摩。

2.3 監(jiān)測管理 定時(shí)監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、心排血量、心臟指數(shù)、反搏波形變化、搏動(dòng)壓力情況等, 多巡視患者, 傾聽患者主訴, 有無胸悶、胸痛、大汗等癥狀,一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。密切觀察患者心電變化, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入水量, 特別是尿量, 若術(shù)后尿量減少或無尿, 應(yīng)注意IABP氣囊堵住腎動(dòng)脈開口;若患者左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失, 多提示氣囊上移堵住頭臂干開口, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；定時(shí)記錄IABP提供的各項(xiàng)指標(biāo), 收縮壓、舒張壓、反搏壓、平均動(dòng)脈壓,觀察反搏波形及ECG波形有無異常。如IABP機(jī)報(bào)警, 應(yīng)檢查導(dǎo)聯(lián)線連接是否完好、外漏導(dǎo)管有無打折、是否通暢, 患者有無不適, 根據(jù)屏幕上提示找出報(bào)警原因, 及時(shí)處理；如只報(bào)警而無提示, 可按RESET鍵或開始重新反搏。

2.4 抗凝管理 肝素鹽水(肝素鈉注射液12500 U加入生理鹽水500 ml)持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)加壓注射1次/d, 5～7 ml/d肝素鹽水。使用過程中檢測全血凝血酶原激活時(shí)間 (ACT)1次/4 h,根據(jù) (ACT)值調(diào)節(jié)肝素用量, 使 (ACT)值保持在正常值的2倍。由于患者應(yīng)用肝素、鹽酸替羅非班等藥物, 護(hù)士要密切觀察股動(dòng)脈術(shù)區(qū)出血情況, 全身皮膚有無出血點(diǎn)、口腔黏膜、牙齦等處有無出血, 大小便有無顏色異常。

2.5 球囊導(dǎo)管的管理 患者經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP導(dǎo)管, 并用縫線固定, 穿刺處用敷料包扎固定, 定時(shí)檢查導(dǎo)管有無移位,導(dǎo)管內(nèi)有無回血, 防止患者變換體位時(shí)導(dǎo)管打折、移位和脫落。穿刺處敷料1次/d更換, 防止感染；患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后, 根據(jù)病情反搏比例由1:2(氣囊充氣：心率)改為1:4,并逐漸下調(diào)反搏頻率, 可考慮停泵、拔管, 拔管前復(fù)查凝血功能等。停止反搏后帶管觀察的時(shí)間不可超過2～3 h, 以免發(fā)生IABP球囊導(dǎo)管血栓形成；拔管后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h, 避免提前下床活動(dòng)以防止術(shù)區(qū)出血及血腫。

3 討論

應(yīng)用IABP時(shí)可發(fā)生各種并發(fā)癥, 如栓塞、下肢缺血、穿刺處出血、全身感染等并發(fā)癥, 血管并發(fā)癥發(fā)生率6.7%［3］。加強(qiáng)對CCU護(hù)理人員同情心和責(zé)任心的培養(yǎng), 以及心血管專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)；使護(hù)理人員充分了解IABP機(jī)的工作原理, 熟練掌握使用方法, 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)程, 明確報(bào)警提示并能及時(shí)處理；預(yù)見IABP使用的各種并發(fā)癥, 加強(qiáng)觀察以減輕并發(fā)癥對患者的影響；加強(qiáng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理, 使IABP以最快的速度、最大限度的改善患者的病情。本組156例患者均入住CCU病區(qū), 由專科護(hù)士進(jìn)行全程護(hù)理,其中6例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, 并發(fā)癥發(fā)生率3.9%, 低于同期報(bào)道比率。所以應(yīng)加強(qiáng)CCU病區(qū)?？谱o(hù)士對IABP的規(guī)范化護(hù)理的培訓(xùn), 減少使用IABP并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者生活質(zhì)量。

［1］王新剛, 陳明, 霍勇.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用.中國介入心臟病學(xué)雜志, 2007(15):332-334.

［2］阮麗芬, 李淑儀, 等.急性心肌梗死性行急診主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的全程護(hù)理.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011(15):289-290.

［3］林瓊瑜, 楊滿青, 謝建華, 等.主動(dòng)脈球囊反搏并發(fā)癥原因分析及其護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 21(2):23-24.