付衛(wèi)紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處, 是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一, 是異位妊娠中罕見的一種, 占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠的6.1%, 剖宮產(chǎn)的患者再次妊娠時(shí), 因子宮峽部薄弱, 肌纖維收縮力差, 孕囊著床于此處, 清宮時(shí)易發(fā)生子宮破裂和無法控制的大出血, 可危及患者生命或喪失生育能力。

1 病例資料

患者女, 31歲, 因“孕2產(chǎn)1, 瘢痕子宮停經(jīng)65 d, 人流術(shù)后大出血3 h”于2013年8月5日15:30收入院?；颊呷朐簳r(shí)查T36.2℃, P98次/min, R24次/min, BP85/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 急查血常規(guī), 肝腎功能, 心電圖, 陰道B超等檢查。門診資料患者剖宮產(chǎn)術(shù)后5年, 血HCG1675 mIU/ml, 人工流產(chǎn)術(shù)后3 h。入院后立即予以輸液、輸血, 行止血抗感染等對癥治療, 并于17:00在局部麻醉下行雙側(cè)子宮A脈介入栓塞術(shù)+子宮A脈注射甲氨蝶砱50 mg, 于18:30安返病房, 術(shù)后行心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密觀察病情變化, 2 d后行清宮術(shù),術(shù)中清出絨毛組織送組織活檢, 沒有大出血, 7 d后治愈出院,1個(gè)月后復(fù)查彩色B超子宮及雙側(cè)附件均正常, 血HCG降至正常, 月經(jīng)恢復(fù)。

2 觀察與護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 術(shù)前觀察 護(hù)士要密切觀察患者的生命體征的變化以及陰道出血情況, 傾聽患者主訴, 當(dāng)患者面色蒼白, 腹痛,出血增多時(shí), 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生, 并做好搶救準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)后觀察 病房護(hù)士要詳細(xì)了解患者術(shù)中情況, 上心電監(jiān)護(hù), 吸氧, 嚴(yán)密觀察生命體征, 測血壓, 脈搏, 呼吸, 1次, 平穩(wěn)5次后改為1次/h, 共4次, 之后改為1次/2 h, 至術(shù)后24 h。術(shù)后密切觀察陰道出血情況, 以及陰道流血的顏色, 性狀和量。觀察生命體征的同時(shí)也要觀察股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無滲血和血腫形成。如發(fā)現(xiàn)肢體溫度低, 皮膚蒼白, 觸不到足背動(dòng)脈或脈弱, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后觀察患者排尿情況并記錄24 h尿量, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 護(hù)理

2.2.1 術(shù)前心理護(hù)理 患者由于是突發(fā), 無任何心理準(zhǔn)備以及對疾病知識的缺乏, 心理反應(yīng)比較劇烈, 主要是恐懼,焦慮和無助感, 治療護(hù)理時(shí)一定要注意自己的語言和行為,不要慌亂緊張, 做到鎮(zhèn)定有條不紊, 關(guān)心體貼安慰患者, 耐心解釋病因病情和治療過程, 使其積極配合治療。手術(shù)前保持良好的心態(tài)是確保手術(shù)成功的前提。由于患者及家屬對介入栓塞手術(shù)知識不了解, 心理負(fù)擔(dān)較重, 多數(shù)患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理, 甚至對手術(shù)效果和成功率表現(xiàn)出擔(dān)憂和信心不足。因此, 護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解該手術(shù)的目的、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng), 解除患者及家屬的思想顧慮、樹立信心, 使其主動(dòng)配合術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作, 以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者入院后常規(guī)行血液分析、肝腎功能、心電圖、胸透、彩色B超等檢查；②配血, 必要時(shí)輸血；③雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮, 觸摸股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度, 標(biāo)志足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)；④常規(guī)留置導(dǎo)尿管；⑤囑患者術(shù)前禁食、禁水；⑥ 除常規(guī)準(zhǔn)備外, 術(shù)前15 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg及曲馬多100 mg, 在患者左上肢建立靜脈通道, 并做好介入器材及搶救藥物、器械準(zhǔn)備。

2.2.3 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者擺好體位, 建立靜脈通路, 連接好心電監(jiān)護(hù), 血壓監(jiān)測, 積極配合醫(yī)生操作, 嚴(yán)格無菌操作,術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化, 一有異常立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。注意觀察患者尿量的變化, 避免因?qū)虿粫硨?dǎo)致膀胱過度充盈, 影響血管造影和選擇性插管的成像質(zhì)量。術(shù)中使用大劑量化療類藥物, 應(yīng)警惕患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適, 予以積極處理。在子宮動(dòng)脈栓塞中, 不少患者出現(xiàn)下腹部脹痛不適, 必要時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予止痛、減輕炎性反應(yīng)等處理。

2.2.4 術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理： ① 血栓：密切觀察下肢血液循環(huán)情況, 觀察遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色, 溫度, 感覺, 肌張力及足背A搏動(dòng)情況, 注意有無“5P征”發(fā)生, 即疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、蒼白。術(shù)后絕對臥床2 h, 穿刺側(cè)肢體伸直, 制動(dòng)8 h, 注意保持血流通暢, 8 h后取健側(cè)臥位, 24 h后可下床活動(dòng), 防止血栓形成, 栓塞多發(fā)生在術(shù)后1～3 h內(nèi), 所以術(shù)后要嚴(yán)密觀察24 h并記錄, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)其緩慢起身及改變體位以防止體位性低血壓。②化療不良反應(yīng)的觀察：氨甲喋呤有很大的不良反應(yīng), 如抑制骨髓減少白細(xì)胞及惡心嘔吐, 腹瀉甚至口腔潰瘍發(fā)生等。因惡心嘔吐多發(fā)生在術(shù)后1～2 h內(nèi), 為減輕預(yù)防這一反應(yīng), 可針對性或預(yù)防性用止吐藥, 并加強(qiáng)飲食指導(dǎo), 術(shù)后6 h可食清淡飲食, 鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高維生素、易消化食物,注意色、香、味的搭配, 少食多餐。③皮膚的觀察：保持病床床單整潔干燥, 及時(shí)更換, 患者出汗多時(shí)要及時(shí)更換柔軟寬松的患服, 以減少對皮膚的刺激, 經(jīng)常更換體位防止壓瘡的發(fā)生。保持會(huì)陰部清潔, 每日用碘伏棉球擦拭1次。④感染 ：術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5 d預(yù)防感染, 認(rèn)真觀察穿刺部位有無滲血, 出血, 皮下瘀血以及皮下血腫等。

2.2.5 出院護(hù)理 出院后注意營養(yǎng), 給高熱量、高蛋白、高維生素飲食, 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活, 3～5年內(nèi)避免再次懷孕, 出院后1個(gè)月和3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查彩色B超, 觀察子宮大小和子宮動(dòng)脈血流變化 , 若出現(xiàn)腹痛、腹脹、陰道流血等情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的提高, 瘢痕妊娠發(fā)生率也逐漸上升, 因此必須要對該疾病有足夠的重視和警惕, 做到早診斷, 早治療是關(guān)鍵, 而做好健康教育, 降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防瘢痕妊娠的重要環(huán)節(jié), 而其一旦發(fā)生難以控制的大出血, 爭分奪秒的搶救, 嚴(yán)密的觀察和細(xì)心的護(hù)理尤為重要。近年隨著診療技術(shù)的提高, 對子宮瘢痕妊娠由單純子宮切除逐漸過渡到由多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的保守治療, 子宮A脈栓塞術(shù)可避免患者開腹手術(shù), 可以簡便、迅速的明確出血部位, 立竿見影的達(dá)到止血目的。止血快捷安全, 并發(fā)癥少, 痛苦小, 且保留了患者的生育功能。若能早期診斷, 可直接采取介入栓塞術(shù)治療,術(shù)后再行清宮術(shù), 以避免盲目清宮帶來大出血的危險(xiǎn)。護(hù)士要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí), 熟練工作技能, 熟悉搶救流程, 配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查, 嚴(yán)密觀察病情變化并認(rèn)真做好記錄,為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理, 以達(dá)到最佳治療效果, 促進(jìn)患者早日康復(fù)。只有加強(qiáng)對栓塞后患者的觀察和護(hù)理, 及時(shí)、有效的做好指導(dǎo)和宣教才能減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。雖然并發(fā)癥少, 不良反應(yīng)輕, 但仍會(huì)給患者帶來痛苦和不適, 本病例術(shù)后通過護(hù)士嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施,使栓塞后不適減輕或消失, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 取得了良好的治療效果而且保留了該患者的生育功能。