趙文風 孔祥玉

局麻下治療應用抗凝藥物的腹股溝疝患者36例體會

趙文風 孔祥玉

目的 探討在局麻下治療應用抗凝藥物的腹股溝疝患者的圍手術期處理及臨床效果。方法 36例患者在改變抗凝治療方案后, 采用局部浸潤麻醉, 行無張力疝修補。結果 局麻行疝修補術麻醉效果滿意, 手術順利, 術后恢復快, 未出現(xiàn)栓塞及顯性出血事件。結論 對于長期服用抗凝藥物的腹股溝疝患者, 做好圍手術期的處理, 在局麻下行疝修補術具有手術適應證寬、術后恢復快、醫(yī)療費用低、并發(fā)癥發(fā)生率低, 符合現(xiàn)代疝治療的要求, 是值得推廣的疝修補治療模式。

局部麻醉；抗凝藥物；腹股溝疝

我國腹股溝疝患者具有年齡、合并基礎病較多且偏重等特點, 其中很多患者合并心腦血管疾病及周圍血管疾病, 需要長期應用抗血小板藥物或(和)抗凝藥物, 臨床醫(yī)生越來越多的面臨此類患者, 需要抉擇手術與否及手術時機。目前,手術是成人腹股溝疝唯一的治療方法, 局部注射等非手術方法缺乏循證支持。但長期服用抗凝劑的患者增加出血或停藥后發(fā)生栓塞風險, 圍手術期正確的處理顯得尤為重要?，F(xiàn)對本院2005年11月～2013年11月收治的長期應用抗凝藥物的腹股溝疝患者的臨床資料進行分析總結, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例, 年齡42～84歲, 中位年齡63歲。男性24例, 女12例。斜疝24例, 直疝12例, 其中雙側疝4例。共行40例疝修補術, 其中雙側疝患者均一次手術完成。長期服用抗血小板藥物33例, 其中26例服用阿司匹林, 5例服用氯吡格雷, 2例服用雙嘧達莫；2例心臟介入治療術后服用華法林, 1例下肢深靜脈血栓后服用利伐沙班。術前服用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫的患者, 停服1周檢查凝血三項及血常規(guī)正常后手術。對于應用華法林的患者,術前3 d停用, 同時根據(jù)病情給予3000～5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d, 手術當天術前停用, 術后12 h根據(jù)刀口出血情況酌情給予一次預防量。手術次日恢復術前治療量, 3～5 d后逐漸停用低分子肝素, 改為華法林口服。術前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、生化、肝腎功能、凝血功能及胸片、心電圖等, 積極治療合并癥。術前0.5 h預防性應用抗生素1次。

1.2 麻醉及手術方法 均選擇局部麻醉, 術前常規(guī)應用嗎啡5 mg, 異丙嗪12.5 mg, 肌內注射或靜脈推注。局部區(qū)域阻滯麻醉方法如下：選用藥物為 1%利多卡因30 ml+1%羅哌卡因20 ml, 另加入腎上腺素2滴。先用適量麻藥, 沿著切口皮下浸潤注射, 為防止藥物注入血管, 可邊回抽邊緩慢注射。對于皮下脂肪較厚的患者, 建議切開皮膚后再充分浸潤麻醉脂肪組織, 皮下多見血管叢, 注意充分止血。顯露腹外斜肌腱膜后, 先不切開, 在腱膜下用麻醉混合劑注入, 一般用量約5～6 ml, 以讓麻藥在圍閉的腹股溝管內擴散, 從而充分麻醉腱膜下的髂腹下神經及髂腹股溝神經。切開腱膜后游離,內側至聯(lián)合腱, 外至腹股溝韌帶, 上至弓狀緣, 下至恥骨結節(jié)。保護髂腹下神經及髂腹股溝神經。游離出精索(女性游離子宮圓韌帶), 在精索近內環(huán)處注入少量麻藥, 從而阻斷生殖股神經。內環(huán)周圍及恥骨結節(jié)附近也注入少量麻藥。顯露疝囊后游離, 較大的疝囊在靠近頸部處橫斷, 遠端曠置。較少的疝囊可在充分游離后, 直接翻入內環(huán)口。手術以疝環(huán)填充式無張力修補(rutkow手術)為主, 對于疝環(huán)＜2 cm的腹股溝疝可選用單純平片修補(lichtenstein手術)。直疝疝囊較大者切除部分腹橫筋膜, 然后縫合以加固腹股溝管后壁。較小疝囊可直接翻入, 然后植入網賽, 也可折疊縫合腹橫筋膜后,單純放置平片修補。手術結束后冰袋壓迫刀口4 h, 以達到止血效果。

2 結果

本組患者術中麻醉除了其中1例因過度肥胖, 效果不佳加用靜脈復合麻醉外, 其余病例麻醉效果良好, 手術完成順利。術后住院時間5～7 d, 均痊愈出院。其中有3例在術后恢復抗凝治療后出現(xiàn)刀口附近皮下瘀斑, 藥物減量后瘀斑無繼續(xù)擴散。1例術后出現(xiàn)一過性譫妄, 顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常,對癥處理后恢復正常。發(fā)生血清腫1例, 經抽液治療后愈合。無血腫及感染等并發(fā)癥, 所有病例, 未出現(xiàn)栓塞及顯性出血事件。術后隨訪3～48個月, 無復發(fā)病例。

3 討論

3.1 抗凝治療的圍手術期處理 對于需要長期服用抗凝或(和)抗血小板的手術患者, 困擾和影響外科醫(yī)生抉擇的, 一是術前停用抗凝藥帶來的血栓栓塞風險, 二是繼續(xù)服用帶來的出血風險, 這需要在兩者之間做出權衡。目前臨床上針對靜脈血栓的防治以抗凝治療為主, 比如華法林；針對動脈系統(tǒng)血栓的防治主要是抗血小板治療, 比如阿司匹林；有的患者, 則需要同時使用抗凝和抗血小板藥物。為了減少圍手術期出血或栓塞風險, 在接受外科治療期間, 需要改變用藥方案。文獻報道應用華法林治療的患者在腹股溝疝修補術后容易出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫［1］。結合文獻及臨床經驗, 對于停用藥物后發(fā)生栓塞風險較低的患者, 如下肢靜脈血栓后常規(guī)的抗凝治療患者, 無腦梗死或靜脈血栓形成的心房顫動患者, 術前可停用抗凝治療, 術后根據(jù)病情適時恢復術前治療。針對高?；颊? 應用過渡性抗凝治療改變原先的治療方案是必要的, 根據(jù)本組的應用體會, 服用阿司匹林等抗血小板患者,術前3～7 d停用, 術后次日根據(jù)合并癥的危險程度及刀口有無出血情況可恢復服用。服用華法林等針對凝血酶的藥物,術前3～7 d停用, 給予3000～5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d；或以肝素皮下注射, 期間檢測凝血三項, 維持國際標準化比值(INR)在2～3之間, 調整PT在20～30 s之間, 于術前當日停用, 術后12 h患者不能下床自主活動前, 給予1次預防劑量, 3000～4000 U。在患者恢復正?；顒印⒌犊跓o出血、無陰囊血腫的情況下, 恢復術前治療量。3 d后加用華法林重疊治療, INR調整到治療目標后, 停用低分子肝素, 繼續(xù)服用華法林。因為華法林治療窗口窄, 容易增加出血風險,注意及時檢測凝血三項, 調整華法林用量。

3.2 麻醉選擇 長期服用抗凝藥物的腹股溝疝患者, 若常規(guī)選擇硬膜外麻醉, 硬膜下穿刺容易造成硬膜外血腫, 增加截癱風險, 同時這類患者又大都合并基礎病較多而且偏重,若選用全身麻醉則不能耐受, 術后并發(fā)癥增多。局部阻滯麻醉成為首選。采用邊逐層切開, 邊分層浸潤麻醉的方式, 將皮神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經充分阻滯,止痛效果滿意, 使手術得以順利實施。局部麻醉的患者術前準備不需要禁食, 對患者血流動力學穩(wěn)定影響??；不用留置尿管, 可減少感染機率；術后可及早下床活動, 這對預防靜脈血栓形成尤為重要。術后及早的恢復進食, 減少輸液量,避免了對凝血機制的影響。目前, 局麻下進行無張力疝修術開展的已經較為成熟, 積累了大量的臨床資料。其由于對人體生理干擾小, 術后患者恢復快, 麻醉并發(fā)癥少, 既安全, 又經濟, 患者更容易接受。對于肥胖患者, 過去用過硬化劑治療或者佩戴疝環(huán)以及難復性疝或嵌頓疝患者, 采用局麻效果欠佳, 可聯(lián)合靜脈復合麻醉。理想的麻醉方式應滿足以下條件［2］：①止痛完善。②不顯著影響心血管系統(tǒng)的代償能力。③對心肌收縮力無明顯抑制。④保持循環(huán)穩(wěn)定劑各重要臟器正常灌注。⑤不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧量, 老年人,首選局部區(qū)域麻醉。

3.3 手術注意要點 ①麻藥配伍是局麻成功的關鍵, 選用利多卡因和羅哌卡因兩藥連用, 可充分發(fā)揮兩者各自的優(yōu)勢,減輕毒副作用, 減少總用量, 尤其適用于老年人或合并心肺功能不全、不能耐受其它麻醉的腹股溝疝患者。加用腎上腺素可發(fā)揮加強止血及麻醉的效果。②采用邊切開邊分層浸潤麻醉的方式, 以達到最佳止痛效果。③手術操作要注意止血徹底, 避免術后滲血及血腫形成。④手術方式要根據(jù)腹股溝管缺損情況及疝環(huán)大小決定采用單純平片修補還是網塞加平片, 盡量減少游離范圍。⑤正確應用頸肩技術。游離疝囊,在腹壁下血管的外側距離疝囊頸部約0.5 cm處, 既“頸肩部”環(huán)形切開腹橫筋膜, 顯露腹膜前脂肪, 由此進入腹膜前間隙,完全還納疝囊, 這是防止疝復發(fā)的重要技術, 如果不是在頸部切開腹橫筋膜, 也就做不過高位結扎疝囊, 增發(fā)復發(fā)危險［3］。⑥做到精索腹壁化。疝囊與精索充分游離的解剖標志為游離疝囊至輸精管和精索血管分叉以下的髂血管處, 以保證疝囊完全在植入補片深面的腹膜一側, 而不會在補片和腹橫筋膜間殘留疝囊, 造成復發(fā)［4］。⑦要防止補片皺縮移位。補片皺縮移位也是造成疝復發(fā)的重要原因, 放置的補片要足夠大,而且補片不能卷曲, 腹外斜肌腱膜游離要充分, 內至腹直肌外側緣, 外至腹股溝韌帶 , 上至弓狀緣上方3 cm處, 下至恥骨結節(jié), 以保證放置補片有充分空間。與大補片比較, 小尺寸的補片更容易復發(fā)［4］。補片要充分縫合固定。⑧術后用冰袋壓迫, 預防刀口下滲血效果確切。

總之, 對于長期服用抗凝藥物的腹股溝疝患者, 做好圍手術期的處理, 培訓成熟的專科治療團隊, 掌握嫻熟的手術技巧, 選擇合適手術方式, 在局麻下行疝修補術具有手術適應征寬, 術后恢復快, 醫(yī)療費用低, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 符合現(xiàn)代疝治療的要求, 是值得推廣的疝修補治療模式。

［1］ Smoot RL, Oderich GS, Taner CB, er al.Postoperative hematoma following inguinal herniorrhaphy:patient characteristics leading to increa risk.Hernia, 2008, 12(3):261-265.

［2］ 馬虹.合并心腦血管疾病普通外科病人麻醉方式選擇.中國實用外科雜志, 2008, 28(2):109-111.

［3］ 楊福全.預防腹股溝疝無張力修補術后并發(fā)癥幾個關鍵問題.中國實用外科雜志, 2012, 32(6):441-442.

［4］ 陳雙, 楊彬.腹股溝無張力修補術技術要點.中國實用外科雜志, 2008, 28(2):433-435.

2014-03-19］

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