蔣 毅 王 琦 趙 宏 趙恒貽 趙守華

改良關胸術聯(lián)合經靜脈自控鎮(zhèn)痛用于開胸術后鎮(zhèn)痛的療效觀察

蔣 毅 王 琦 趙 宏 趙恒貽 趙守華

開胸手術所產生的術后疼痛, 到目前為止仍列為所有外科手術之首［1］, 由此可致呼吸幅度及活動量減小而影響有效咳嗽排痰, 容易發(fā)生肺不張、肺感染等并發(fā)癥, 因此在開胸手術后要求有確切效果的傷口鎮(zhèn)痛措施。所以, 作者在2011年10月～2013年12月對60例開胸術后患者采用改良關胸術聯(lián)合經靜脈自控鎮(zhèn)痛( (patient controlled analgesia , PCIA))的方法來防治術后疼痛, 效果良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011 年10月～2013 年6 月選擇施行開胸手術的食管癌賁門癌患者60例, 美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級, 患者心肺功能正常,無嚴重心肺疾病, 肝腎功能不全；無濫用酒精、藥物、麻醉藥品史及慢性疼痛史。其中男45例, 女15例; 年齡49～75歲,平均年齡62.5歲；體重40～80 kg, 平均體重66.7 kg； 食管癌44例, 賁門癌16例。手術經左胸后外側切口33例, 經右胸前外側切口27例。將患者隨機分成對照(傳統(tǒng))組和觀察(改良)組, 每組30例, 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準, 并獲患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均為選擇性雙腔支氣管插管靜脈復合麻醉, 手術切口均選擇經肋間開胸, 在完成胸腔內操作并放置好胸腔引流管后。

觀察組采用改良開胸術, 于3～4個部位將切口下位肋骨的近下緣骨膜用電刀切開約1.0 cm后, 用血管鉗及外科鑷分離肋骨下緣及肋溝處的骨膜與肋骨分開, 經骨膜與肋骨下緣之間進針, 于肋骨內側面出針, 采用3～4 根普迪思(polydloxanone suture, PDSⅡ)1- 0線穿過并繞上位肋骨上緣縫合關胸(肋骨骨膜內縫合關胸法)。本組患者術后清醒拔管后, 采用PCIA治療, 鎮(zhèn)痛泵接入靜脈通路治療：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg, 用生理鹽水稀釋至總量100 ml。持續(xù)泵入速度為2 ml/h, 單次按壓追加劑量為0.5 ml, 鎖定時間為15 min, 術后72 h結束鎮(zhèn)痛。

對照組采用傳統(tǒng)關胸法, 即用3～4 根1號羊腸線或10號絲線繞肋間切口的上、下位肋骨, 合攏切口、結扎縫線后關胸?；颊咝g后清醒拔管后, 采用肌注藥物鎮(zhèn)痛, 在患者疼痛難忍時, 肌注哌替啶1 mg/kg, 可重復用藥1～2次。所有手術均由同一組胸外科醫(yī)師完成, 參與評分的助手和患者遵循雙盲原則。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分( visual analogue scale, VAS)來觀察并記錄術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7d兩組患者的鎮(zhèn)痛評分：0 分為無痛, 10 分為最痛；0～2 分為無痛, 3～4 分為輕度疼痛, 5～8 分為中度疼痛, 9～10 分為劇烈疼痛。觀察用藥期間有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應；觀察患者咳嗽、咳痰反射情況, 并比較兩組術后7 d 內肺部相關并發(fā)癥(低氧血癥、肺部感染、肺不張)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究過程中所采用的統(tǒng)計學軟件為SPSS18.0軟件, 計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗, 計數(shù)資料處理采用χ2檢驗, P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間點VAS評分結果 兩組患者術后各時間點VAS評分結果見表1, 觀察組與對照組比較, P＜0.01表示兩組鎮(zhèn)痛評分差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2.2 鎮(zhèn)痛副反應 觀察組鎮(zhèn)痛期間無一例出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應；對照組出現(xiàn)4例惡心、2例嘔吐、1例頭暈患者, 給予對癥處理, 發(fā)生率為23.33%(7/30)。兩組鎮(zhèn)痛副反應發(fā)生率相比, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.93, P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者手術后3 d內咳嗽、咳痰情況明顯好于對照組。能自主咳痰或在超聲霧化及輔助拍背下完成排痰, 除2例出現(xiàn)低氧血癥經輔助排痰后恢復外, 無其他并發(fā)癥的發(fā)生, 并發(fā)癥的發(fā)生率為6.66%(2/30)；對照組術后7 d內并發(fā)低氧血癥4例、肺部感染4例、肺不張1例, 并發(fā)癥的發(fā)生率為30.00%(9/30)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.46, P＜0.05)。

表1 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(s)

表1 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(s)

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3 討論

術后疼痛從性質上而言, 是手術后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛, 通常持續(xù)不超過7 d［2］, 而開胸術后疼痛除了因切口創(chuàng)傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷及肺和胸膜的操作等綜合因素引起外, 有研究表明手術中對肋間神經的損傷造成卡壓、手術直接損傷等, 可能是最主要的原因［3］, 從而影響患者有效的咳嗽排痰, 增加手術后的肺部并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的開胸術, 是用縫線經肋間繞切口上下位肋骨合攏結扎來實現(xiàn)的, 但這樣縫合的缺點是非常容易損傷或卡壓肋間肌肉和同樣走行于肋骨下緣的肋間神經, 這樣術后疼痛就很難避免。所以, 避免神經壓迫的關胸縫合技術逐漸成為熱門的研究課題。為此產生了肋骨打孔縫合法［4］、肋間肌瓣edge關胸法［5］、胸膜外縫合法［6］及肋間神經游離術等改良關胸技術。但都有一定的局限性, 操作繁瑣, 可能增加副損傷及相關并發(fā)癥。而本肋骨骨膜內縫合關胸法由于在縫合前分離了肋骨下緣及肋骨內側的部分骨膜, 使縫合在骨膜與肋骨下緣之間進行, 就避免了肋骨下緣肋間神經的縫針誤扎和縫線卡壓,從而避免引起因為肋間神經受損導致的相應支配區(qū)的皮膚感覺異常和切口疼痛, 減少了開胸術后急性疼痛的發(fā)生。

至于在術后鎮(zhèn)痛方面, 口服、肌內注射或靜脈注射鎮(zhèn)痛劑是傳統(tǒng)的開胸術后鎮(zhèn)痛方法, 但由于血藥濃度不穩(wěn)定, 鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間短, 用藥劑量大, 長時間易造成呼吸抑制、藥物依賴等缺點［7］現(xiàn)已經很少采用。自控靜脈鎮(zhèn)痛泵是利用處理器控制輸液泵的輸入量, 根據(jù)藥物最低有效血藥濃度預先設定, 它的特點是應用最低有效的血藥濃度達到鎮(zhèn)痛效果, 對患者生命體征影響最小, 使用方便, 已經被廣泛應用于臨床［8］。所以, 采用改良關胸術聯(lián)合PCIA用于開胸術后疼痛的防治, 在避免肋間神經損傷的基礎上, 加用PCIA, 提高了鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察組患者術后各時點的疼痛明顯低于對照組(P＜0.01)就證明這一點。并且減少了PCIA中舒芬太尼的用量, 再結合鹽酸托烷司瓊雙重的止惡心、嘔吐作用［8］, 也能減少鎮(zhèn)痛用藥不良反應的出現(xiàn)；隨著術后疼痛的減輕, 患者咳嗽、咳痰及早日下床活動的主動性就增加, 能促進腸功能的及早恢復, 從而減少低氧血癥、肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生, 促進了術后病情的恢復。

總之, 改良關胸術聯(lián)合經靜脈自控鎮(zhèn)痛用于開胸術后鎮(zhèn)痛, 效果明顯, 并發(fā)癥少, 操作簡單、安全, 有一定的臨床推廣價值。

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2014-03-31］

277500 濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院心胸外科(蔣毅 趙宏 趙恒貽 趙守華)；棗莊市薛城區(qū)周營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科(王琦)