趙麗敏 劉娜娜

超聲引導(dǎo)下穿刺胸水鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液的價(jià)值

趙麗敏 劉娜娜

目的 探討超聲引導(dǎo)下穿刺胸水鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液的價(jià)值。方法 回顧性分析649例胸腔積液患者的超聲聲像圖特點(diǎn), 并與臨床診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 經(jīng)病理檢查確診結(jié)核性胸腔積液626例, 占96.5%, 惡性胸腔積液23例, 占3.5%。結(jié)核性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜呈均勻性增厚, 多數(shù)患者胸腔內(nèi)積液為無(wú)回聲暗區(qū), 透聲清亮, 部分無(wú)回聲暗區(qū)內(nèi)透聲差并可見(jiàn)強(qiáng)回聲纖維分隔帶；惡性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜多呈非均勻性增厚, 胸腔無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿細(xì)小光點(diǎn), 內(nèi)部偶可見(jiàn)實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性腫塊。結(jié)論 超聲引導(dǎo)穿刺胸水微創(chuàng)、價(jià)格低、患者痛苦小, 能提高結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷, 是一種既簡(jiǎn)便又實(shí)用的方法, 具有重要臨床價(jià)值。

超聲引導(dǎo)；穿刺；胸腔積液；結(jié)核性；惡性

胸腔積液是常見(jiàn)的臨床體征之一, 超聲檢查胸腔積液是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、有效的影像檢查技術(shù)［1］。作者收集了2006年10月～2013年9月到中心就診的649例胸腔積液患者資料, 對(duì)其超聲特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析, 在超聲引導(dǎo)下穿刺胸水并做病理組織學(xué)檢查或CT、MRI檢查, 探討結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷以及超聲檢查的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本中心2006年10月～2013年10月的649例胸腔積液患者, 其中男358例, 女291例, 年齡13～72歲,平均年齡為46.6歲。

有胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱癥狀的患者297例；胸悶、咳嗽、伴午后低熱癥狀的患者183例；有胸痛、胸悶、消瘦伴盜汗癥狀的患者166例, 3例在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液后就診。

1.2 檢查方法 使用汕頭SIUICTS-5500超聲診斷儀, 扇形探頭, 探頭頻率3.5 MHz。患者背朝檢查者, 雙手自然下垂,靜坐在檢查床上, 囑患者平靜呼吸, 探頭于患者腋后線或腋中線自上而下進(jìn)行掃查［2］。觀察胸腔內(nèi)無(wú)回聲暗區(qū)所占肋間數(shù)及暗區(qū)深度, 無(wú)回聲內(nèi)部是否均勻, 胸腔內(nèi)有無(wú)占位性病變, 其大小、形態(tài)及邊界情況。在肋間隙暗區(qū)最大深度處定位,先用探頭在定位點(diǎn)上做縱橫掃查, 再用沾紫藥水的棉簽在體表做“+”樣標(biāo)記以加強(qiáng)定位準(zhǔn)確。由臨床醫(yī)師在標(biāo)記點(diǎn)穿刺,抽取積液并做病理組織學(xué)檢查。所有病例均進(jìn)行結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn), 結(jié)合病理組織學(xué)、CT或MRI等檢查證實(shí)診斷結(jié)果。通過(guò)2×2列聯(lián)表計(jì)算, 比較超聲檢查結(jié)核性胸水與惡性胸水的靈敏度與特異度。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液超聲學(xué)特點(diǎn) 結(jié)核性胸腔積液超聲檢查顯示胸膜呈均勻性增厚, 多數(shù)患者胸腔內(nèi)積液為無(wú)回聲暗區(qū), 透聲清亮, 部分可見(jiàn)漂浮的強(qiáng)回聲纖維分隔帶, 分隔帶一端粘附于胸膜, 另一端漂浮在胸水中, 隨呼吸似“水草樣”擺動(dòng),病程較長(zhǎng)者無(wú)回聲區(qū)內(nèi)透聲差, 可分隔成數(shù)個(gè)小腔呈“網(wǎng)格狀”；惡性胸腔積液顯示胸膜呈非均勻性增厚, 無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿細(xì)小光點(diǎn), 其內(nèi)偶可見(jiàn)實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性腫塊回聲。

2.2 積液性狀 649例胸腔積液中, 草綠色胸水586例, 膿性胸水39例, 血性胸水24例。298例為大量積液, 256例為中量積液, 95例為少量積液。576例為游離性積液, 73例為包裹性積液。

2.3 積液病理組織學(xué)檢查 136例痰涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌(+)～(+++), 513例痰涂片未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。475例經(jīng)結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)(PPD-S)5Tu試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng), 174例試驗(yàn)結(jié)果呈陰性反應(yīng)。胸腔積液沉淀查找結(jié)核桿菌(+)547例, 查找結(jié)核桿菌(-)79例, 23例積液沉淀發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞。

2.4 超聲提示與臨床診斷結(jié)果比較 在649例患者中, 超聲檢查提示結(jié)核性胸膜炎的有631例, 癌性胸水有18例。經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療有效者, 亦證實(shí)結(jié)核性胸膜炎診斷的有626例；經(jīng)病理組織學(xué)檢查、CT或MRI等檢查證實(shí)為惡性腫瘤引起的胸腔積液有23例。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出：超聲診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度為99.5%(622/626), 特異度為78.3%(18/23)；超聲診斷癌性胸水的靈敏度為78.3%(18/23),特異度為99.5%(622/626)；超聲診斷結(jié)核性胸膜炎與癌性胸水的準(zhǔn)確率為98.5%(639/649)。

3 討論

胸腔積液是一種由胸膜壁層毛細(xì)血管滲出, 經(jīng)胸膜臟層毛細(xì)血管靜脈端和胸膜淋巴系統(tǒng)再吸收的液體, 正常情況下,胸膜腔內(nèi)液體的滲出與吸收處于平衡狀態(tài)。在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí),微量的胸腔積液在胸膜臟壁層之間起到潤(rùn)滑作用。國(guó)外研究者Clauss等的測(cè)定結(jié)果顯示, 在正常生理情況下, 人體每天要有5000～10000 ml的液體經(jīng)過(guò)胸膜腔內(nèi)的循環(huán), 循環(huán)率為每小時(shí)30%～75%［3］。產(chǎn)生胸腔積液是由于全身或局部發(fā)生病變, 破壞了胸膜腔正常的動(dòng)態(tài)平衡, 導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體滲出過(guò)快或吸收過(guò)慢, 從而出現(xiàn)胸腔積液這一臨床體征［4］。在胸腔積液的影像檢查中, 超聲較常應(yīng)用, 胸腔積液的聲像圖典型表現(xiàn)為無(wú)回聲暗區(qū)［5］, 游離性胸腔積液即為典型的無(wú)回聲暗區(qū), 如有形成分增多則在無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,體位改變時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)在水中漂動(dòng), 膿性胸腔積液者亦可見(jiàn)條索狀、絮狀物沉積, 病程久者可出現(xiàn)強(qiáng)回聲纖維分隔帶, 呈網(wǎng)狀分隔［6］。

胸腔積液的主要病因是結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤, 臨床上鑒別較困難。結(jié)核性胸膜炎占良性胸腔積液的87%, 原發(fā)性支氣管癌是引起胸腔積液的常見(jiàn)腫瘤, 占68.7%［2］。隨著近年來(lái)耐藥結(jié)核菌株的增加, 老年結(jié)核患者越來(lái)越多, 惡性腫瘤多發(fā)并逐漸年輕化, 這均給胸腔積液的病因診斷增加了難度。本組超聲提示為癌性胸腔積液的4例假陽(yáng)性患者中, 3例為老年性結(jié)核性胸膜炎, 1例為病程較長(zhǎng)的中年患者, 其聲像圖顯示胸膜不均勻增厚, 積液透聲差而被誤診。有5例癌性胸腔積液患者超聲提示結(jié)核性, 因胸腔積液量大, 胸膜無(wú)增厚或呈均勻性增厚, 未探及非均質(zhì)性腫塊或結(jié)節(jié)回聲而誤診。因此在結(jié)核性與癌性胸腔積液的超聲鑒別診斷時(shí), 應(yīng)密切結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和其他影像檢查。

超聲檢查在胸腔積液的診療方面有它的獨(dú)到之處, 有簡(jiǎn)便、安全、可靠的特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)定位穿刺點(diǎn)較準(zhǔn)確, 尤其對(duì)包裹性、膿性和肺底積液, 超聲定位可提高穿刺成功率,避免盲目穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥, 還可確定積液深度、與體表間距、與周圍臟器關(guān)系等, 可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液的消長(zhǎng)情況。

［1］ 羅永芬, 謝燕, 李琛, 等.胸腔積液的超聲診斷與臨床表現(xiàn)的關(guān)系.實(shí)用醫(yī)技雜志, 2008, 15(3):306-307.

［2］ 陳學(xué)文, 趙善良, 沙作和.356例胸腔積液臨床分析．中國(guó)防癆雜志, 2005, 27(3):195.

［3］ 俞森洋, 蔡柏薔.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生410問(wèn).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2001(3):415.

［4］ 師磊, 王芳, 高冬梅.胸腔積液180例臨床分析.臨床軍醫(yī)雜志, 2006, 3(5):647-648.

［5］ Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD.Re al-time chest ultrasonography:a comprehensive review for the pulmonologist.Chest, 2002, 122(5):1759-1773.

［6］ 賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(xué)(第2版).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2007:256.

2014-03-24］

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