胡為才 董貫中 趙璞 楊光煜

胸外傷連枷胸保守與內(nèi)固定療效比較

胡為才 董貫中 趙璞 楊光煜

目的 比較連枷胸臨床治療方式和療效, 探討連枷胸治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析本院所收治的83例連枷胸患者的臨床資料, 按年代不同分為組Ⅰ(2001年7月~2007年6月)和組Ⅱ(2007年7月~2013年10月), 按治療方式不同分為保守治療組和有創(chuàng)治療組。結(jié)果 組Ⅱ總例數(shù)48例, 明顯高于組Ⅰ的35例和4.67±1.21例(P＜0.01)； 治療方法上組Ⅱ采取有創(chuàng)治療措施增多；期傷情嚴(yán)重度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但組Ⅰ的死亡率(25.0%)明顯高于組Ⅱ(4.2%)(P＜0.05)；有創(chuàng)治療組傷情較保守治療組重, 而死亡率(4.2%)卻低于保守治療組(25.0%)(P＜0.01), 且有創(chuàng)治療組中殘留胸廓畸形例數(shù)、肺不張發(fā)生率明顯低于保守治療組(P＜0.05)。 結(jié)論 近6年來連枷胸患者死亡率明顯降低, 主要救治措施是早期穩(wěn)定胸壁與治療肺挫傷并重, 保持呼吸道通暢, 有效止痛, 適時(shí)給予機(jī)械通氣, 預(yù)防和治療呼吸功能不全和肺部感染。

連枷胸；肺挫傷；胸壁固定；機(jī)械通氣

連枷胸是胸部創(chuàng)傷的危急重癥之一, 死亡率高達(dá)10%~36%, 治療方法上尚存在爭(zhēng)議［1］。本文通過回顧性分析河南省人民醫(yī)院83例連枷胸患者的臨床資料, 旨在探討連枷胸治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2001年7月~2013年10月所收治的連枷胸患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院患者, 病歷中明確記錄有胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng), 病歷資料齊全；②有胸片和/或胸部CT的影像學(xué)檢查。分組：①根據(jù)按時(shí)期不同分為兩組：組Ⅰ, 2001年7月~2007年6月共35例, 男24例, 女11例,年齡19~66歲, 平均( 44.29±12.13)歲；組Ⅱ, 2007年7月~2013年10月, 共48例, 男34例, 女14例, 年齡18~65歲(38.11±12.22) 歲；② 按連枷胸治療方式不同分為保守治療組和有創(chuàng)治療組(保守治療指不做胸壁肋骨內(nèi)固定, 氣管切開、氣管插管機(jī)械通氣和開胸手術(shù)胸壁內(nèi)固定的治療方法)。前者35例, 平均年齡(40.28±13.33)歲, 后者48例, 平均年齡(39.73±11.64)歲。

1. 2 傷情量化 解剖評(píng)分采用損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity scale, ISS), ISS按簡(jiǎn)明損傷定級(jí)98版標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale -98, AIS-98), 以手術(shù)記錄、最后診斷作為AIS的依據(jù)［2］。生理評(píng)分采用修訂創(chuàng)傷計(jì)分(revised trauma score, RTS), 以傷員的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征為依據(jù)［3］。

1. 3 方法 所有患者都采取止血、輸液以及鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療, 同時(shí)改善呼吸以及水腫, 采取相應(yīng)的抗感染治療。手術(shù)內(nèi)固定：首先開胸, 然后對(duì)其進(jìn)行探查, 采用肋骨骨折切開復(fù)位的方式, 修復(fù)肋骨的斷端, 對(duì)肋骨的直徑進(jìn)行測(cè)量, 選擇適合的接骨器, 撐開環(huán)抱臂, 使直徑略寬于肋骨斷端的直徑, 在骨折端已經(jīng)完成整復(fù)處放置, 使用生理鹽水熱敷, 能促進(jìn)恢復(fù), 進(jìn)達(dá)到內(nèi)固定的功效, 手術(shù)以后使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療。保守治療；進(jìn)行胸腔閉式引流, 并且對(duì)肋骨進(jìn)行懸吊牽引, 對(duì)于呼吸困難的患者要采取機(jī)械通氣的方法。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2. 1 兩組連枷胸患者損傷情況和胸AIS、ISS評(píng)分比較 見表1。2. 2 不同治療組連枷胸患者損傷情況和胸AIS、ISS評(píng)分比較 有創(chuàng)治療組的肋骨骨折數(shù)、ISS評(píng)分、肺挫傷發(fā)生率明顯高于保守治療組(P＜0.01), 有創(chuàng)治療組的胸AIS評(píng)分亦高于保守治療組(P＜0.05), 見表2。

表1 不同時(shí)期創(chuàng)傷性連枷胸患者損傷情況和胸AIS、ISS評(píng)分比較(n, %)

表2 兩不同治療組創(chuàng)傷性連枷胸患者損傷情況和胸AIS、ISS評(píng)分比較(n, %)

2. 3 兩組連枷胸治療方法的對(duì)比 綜合治療：兩組均給予吸氧、祛痰、鎮(zhèn)靜、止痛、利尿減輕肺水腫、預(yù)防感染或抗感染、氣管插管或切開機(jī)械通氣等治療。組Ⅱ治療方法：按肋骨骨折部位要求切口, 整復(fù)肋骨斷端, 測(cè)量肋骨直徑, 選擇比肋骨直徑稍小內(nèi)徑的記憶合金肋骨環(huán)抱器固定, 恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性。組Ⅰ治療上除胸腔閉式引流,胸壁加壓包扎固定外, 主要有呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣內(nèi)固定, 對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過1周者, 部分采取氣管切開輔助通氣。

2. 4 不同時(shí)期組治療結(jié)果比較 組Ⅰ死亡7例, 死亡率25.0%, 組Ⅱ死亡2例, 死亡率4.2%, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組平均住院天數(shù)比較無差別, 見表3。

表3 兩不同組死亡例數(shù)、平均住院天數(shù)比較、肺部感染率、氣管切開率、機(jī)械通氣時(shí)間和殘留胸廓畸形率比較

3 討論

連枷胸主要是由于骨折而造成的胸部支撐力度不夠, 患者容易在呼吸功能方面發(fā)生障礙, 引發(fā)低氧血癥［4］。在對(duì)連枷胸患者進(jìn)行治療的過程中, 要按照患者的實(shí)際情況, 采取有效的措施對(duì)患者的呼吸狀況進(jìn)行改善, 并對(duì)低氧血癥進(jìn)行糾正, 同時(shí)采取抗炎處理, 要限制患者攝入鹽水, 采取相應(yīng)的利尿措施。外科手術(shù)內(nèi)固能有效的矯正胸廓畸形, 在手術(shù)的過程中可以使用環(huán)保式接骨器, 持續(xù)的對(duì)骨折端進(jìn)行合抱,骨折端不容易發(fā)生移位, 促進(jìn)愈合。同時(shí)手術(shù)內(nèi)固定的方式比較穩(wěn)定, 不用將其取出, 這樣能使患者的痛苦得以減輕,有助于患者的康復(fù)。保守治療不能恢復(fù)原始的骨折端狀態(tài),也不能保持胸廓的穩(wěn)定, 這會(huì)對(duì)患者的通氣功能造成限制,容易發(fā)生胸廓畸形以及并發(fā)癥?？傊? 對(duì)胸外傷連枷胸患者采取外科內(nèi)固定的治療方法, 能使胸壁保持穩(wěn)定, 降低發(fā)生胸畸形以及并發(fā)癥的概率, 同時(shí)能使患者呼吸功能得以維持,有助于患者的恢復(fù)。

［1］ 張偉,王勇,張振華.創(chuàng)傷性連枷胸 47 例臨床救治經(jīng)驗(yàn).航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2011,22(12):466-468.

［2］ 陳希濤,孫筱笛, 韓立波,等.雙側(cè)連枷胸合并嚴(yán)重肺挫傷21例的呼吸機(jī)治療體會(huì).臨床肺科雜志, 2013,18(02):153-154.

［3］ 蒲虹,黃曉波,叢偉.創(chuàng)傷性連枷胸48例臨床治療分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2010,07(06):156-158.

［4］ 劉文超.肋骨內(nèi)固定治療連枷胸61例臨床分析.河南醫(yī)學(xué)研究, 2012,21(03):1353-1354.

450003 鄭州, 河南省人民醫(yī)院胸外科