龍敏 胡志斌 湯予云 黃波

重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式分析

龍敏 胡志斌 湯予云 黃波

目的 探討分析重癥高血壓腦出血手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)與方式。方法 重癥高血壓腦出血患者162例, 根據(jù)患者病癥發(fā)生到手術(shù)治療時(shí)間, 隨機(jī)分為三組, A組65例為超早期手術(shù)組(出血后7 h內(nèi)), B組53例為早期手術(shù)組(出血后8~24 h內(nèi)), C組44例為延遲手術(shù)組(出血24 h后)；然后根據(jù)患者出血部位、出血量及血腫是否破入腦室而選擇不同的手術(shù)方法并觀察其療效, 分別為小骨窗開顱血腫清除術(shù)、開顱血腫清除并去除骨瓣減壓術(shù)、單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。結(jié)果 通過日常生活能力分級法(ADL)評價(jià)方法對三組患者術(shù)后2年內(nèi)的預(yù)后情況進(jìn)行評價(jià), A組1級、2級、3級比例明顯高于B組與C組, 4級、5級及死亡率比例明顯低于B組與C組(P＜0.05)。結(jié)論 想要有效的降低高血壓腦出血患者的致殘率及死亡率, 要對患者盡早的進(jìn)行手術(shù)干預(yù), 并根據(jù)患者不同的情況選擇最合適的手術(shù)方法, 從而提高患者的治療效果及預(yù)后恢復(fù)。

重癥高血壓腦出血；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)方式；治療效果

高血壓腦出血是指由腦動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管的破裂而引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種腦血管疾病, 其發(fā)病率、致殘率及死亡率都非常之高［1］。而重癥高血壓腦出血是指由格拉斯哥評分(GCS)<8分或中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm, 或者由CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量>50 ml的高血壓腦出血, 其死亡率高達(dá)91%以上, 嚴(yán)重威脅了患者的生命［2］。本文對本院收治的162例重癥高血壓腦出血患者, 根據(jù)其病癥發(fā)生到手術(shù)治療時(shí)間而分為不同時(shí)間段為患者進(jìn)行手術(shù)治療, 并根據(jù)患者的出血部位、出血量及血腫是否破入腦室而選擇不同的手術(shù)方法, 采用回顧性分析法觀察其不同的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月~2014年3月收治的重癥高血壓腦出血患者162例, 其中男91例, 女71例, 年齡38~85歲, 平均年齡(55.4±3.6)歲。通過頭顱CT診斷檢查后顯示為：基底節(jié)區(qū)出血82例, 丘腦出血23例, 小腦出血21例,腦葉出血28例, 單純的腦室出血并鑄型8例；GCS評分為：3~5分59例, 6~8分103例。以上所有患者的高血壓病史為3~25年, 并根據(jù)其病癥發(fā)生到手術(shù)治療時(shí)間分為：A組65例為超早期手術(shù)組(出血后7 h內(nèi)), B組53例為早期手術(shù)組(出血后8~24 h內(nèi)), C組44例為延遲手術(shù)組(出血24 h后)。三組患者在年齡、性別、病癥等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)患者不同的出血部位、出血量及血腫破入腦室的情況而選擇不同的手術(shù)方式, 具體如下：①小骨窗開顱血腫清除術(shù)：幕上血腫在50~70 ml之間, 并無瞳孔散大及小腦出血患者。行此手術(shù)患者首先進(jìn)行全身麻醉, 然后沿著側(cè)裂部位或腦溝用窄腦壓板進(jìn)入血腫腔, 后在顯微鏡直視下進(jìn)行血腫清除, 并給予止血。為了防止出現(xiàn)大出血或損傷腦組織, 對血腫壁周圍的薄層血腫侵潤層不必強(qiáng)行清除, 最后在創(chuàng)面貼上止血紗布后放置引流管。②開顱血腫清除并去除骨瓣減壓術(shù)：幕上血腫>70 ml, 并瞳孔散大的患者。行此手術(shù)患者首先進(jìn)行全身麻醉, 然后沿著側(cè)裂部位或腦溝用窄腦壓板進(jìn)入血腫腔, 在顯微鏡下盡量完全清除或大部分清除血腫, 后止血放置引流管, 將骨瓣棄去；如血腫破入腦室, 則選擇側(cè)腦室穿刺置管外引流。③單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)：以腦室出血為主或腦室鑄型的患者。此手術(shù)在置管后對血腫進(jìn)行沖洗并輕度負(fù)壓抽吸, 術(shù)后自引流管內(nèi)注入尿激酶1萬U/d,夾閉引流管4 h后放開?；颊咝g(shù)后均禁止劇烈波動(dòng), 并將血壓控制在149/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 同時(shí)給予止血、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、預(yù)防感染等常規(guī)措施。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］三組患者均于術(shù)后2年內(nèi)隨訪, 并按日常生活能力分級法對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評價(jià)。1級：生活完全恢復(fù)；2級：生活部分恢復(fù), 可以獨(dú)自生活；3級：生活部分恢復(fù), 但需要幫助；4級：生活未能恢復(fù), 需長期臥床；5級：處于植物狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過ADL評價(jià)方法對三組患者術(shù)后2年內(nèi)的預(yù)后情況進(jìn)行評價(jià), A組1級、2級、3級比例明顯高于B組與C組, 4級、5級及死亡率比例明顯低于B組與C組(P＜0.05), 表明A組預(yù)后明顯優(yōu)于B組與C組；而B組預(yù)后也較優(yōu)于C組(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)的恢復(fù)情況比較［n(%)］

3 討論

高血壓腦出血是中老年人群的常見疾病, 且手術(shù)方法較多并各具優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn), 基本上都是根據(jù)患者不同的出血部位、出血量及血腫破入腦室的情況而選擇不同的手術(shù)方式, 常用的手術(shù)方法包括小骨窗血腫清除術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)、開顱血腫清除并去除骨瓣減壓術(shù)、單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)等。錐顱血腫碎吸術(shù)主要針對的患者為血腫較小, 其意識較為清醒, 并GCS評分較高, 此手術(shù)的創(chuàng)傷較小, 且操作簡單, 并能有效的降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率。但其手術(shù)的缺點(diǎn)也較明顯, 如不能在直視下進(jìn)行穿刺, 并且有很大的可能再次出血及不能徹底的清除血腫, 減壓也不充分, 不適合血腫較大或有腦疝的患者使用。由2007年更新的自發(fā)性腦出血診治指南、美國心臟協(xié)會(huì)、美國卒中協(xié)會(huì)卒中理事會(huì)、高血壓研究理事會(huì)及護(hù)理質(zhì)量和結(jié)果跨學(xué)科研究組通過大量病例對照研究認(rèn)為［4］, 盡管在血腫內(nèi)注射尿激酶可減輕血腫的負(fù)荷及減低死亡的危險(xiǎn)因素, 但是再出血率將會(huì)更高, 術(shù)后的機(jī)體功能并無改善, 其有效性目前也還不清楚。所以, 對于年齡較大的患者, 且出血部位表淺或量少, 最好選擇小骨窗血腫清除術(shù), 而對于出血部分不深, 但出血量大、中線嚴(yán)重移位并伴有腦疝的患者可選擇開顱血腫清除術(shù)。

但不管選用何種手術(shù)方式治療, 對于手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握都非常重要。據(jù)有關(guān)研究表明［1-3］, 患者腦出血后20~30 min內(nèi)就會(huì)形成血腫, 待血腫自行停止6 h后, 血腫周圍就會(huì)出現(xiàn)水腫并逐漸加劇, 從而導(dǎo)致血腫周圍的腦組織出現(xiàn)壞死情況, 如不及時(shí)對血腫進(jìn)行清理, 在12 h后周圍腦組織就會(huì)出現(xiàn)病變, 從而致使嚴(yán)重腦損傷。所以說血腫的壓迫時(shí)間與患者的致殘率、死亡率是存在直接關(guān)系的, 并且最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是在出血后7 h內(nèi)。本文通過對162例重癥高血壓腦出血患者分成A組超早期手術(shù)組(出血后7 h內(nèi)), B組早期手術(shù)組(出血后8~24 h內(nèi)), C組延遲手術(shù)組(出血24 h后)治療后, 經(jīng)隨訪的方式對患者進(jìn)行預(yù)后比較(見表1), 可以明確看出A組預(yù)后效果明顯優(yōu)于B組和C組, 而B組預(yù)后也較優(yōu)于C組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 想要有效的降低高血壓腦出血患者的致殘率及死亡率, 要對患者盡早的進(jìn)行手術(shù)干預(yù), 最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是在出血后7 h內(nèi), 并根據(jù)患者不同的情況選擇最合適的手術(shù)方法, 從而提高患者的治療效果及預(yù)后恢復(fù)。

［1］ 劉占鰲, 史紅奎, 裴艷琴.重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式臨床分析.中外婦兒健康, 2011(8):228-229.

［2］ 方紹強(qiáng).重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式探析.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(25):50-51.

［3］ 高晨, 周敏慧, 劉耀明, 等.重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及預(yù)后分析.中國康復(fù), 2010(2):115-117.

［4］ 蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012(29):68-70.

2014-07-08］

338000 江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科