李彤

[摘要] 由于醫(yī)療保險的種類多、報銷比例各異和醫(yī)院部分醫(yī)護人員在執(zhí)行過程中缺乏與患者的有效溝通等原因，增加了患者對醫(yī)療保險理解的難度，使醫(yī)療保險成為醫(yī)患關(guān)系惡化的誘因之一。本文以此為出發(fā)點，從建議國家完善醫(yī)療保險制度和提高醫(yī)護人員醫(yī)療保險執(zhí)行的服務(wù)質(zhì)量入手，提出了較為有效的解決方法，希望能夠起到拋磚引玉的作用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；醫(yī)患關(guān)系；原因及對策

[中圖分類號] R197.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0165-03

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)逐步惡化的趨勢，限制了醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，更是對患者的康復(fù)造成了或多或少的影響。憑借作者在醫(yī)療保險科工作的契機，在多年的工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險本應(yīng)該是有益于患者的，但由于種種原因，卻在一定程度上反而為醫(yī)患糾紛埋下了伏筆。因此從完善醫(yī)療保險的角度出發(fā)，對我國和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，具有一定的促進作用。

1 醫(yī)療保險對醫(yī)患關(guān)系影響的原因分析

1.1 醫(yī)療保險制度本身的問題

1.1.1 醫(yī)療保險種類繁多 近年來隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，國家對醫(yī)療保險事業(yè)的經(jīng)濟投入與年俱增，早在2009年醫(yī)療保險就已經(jīng)覆蓋了12億人口，時至今日早已超過了90%的人享受到醫(yī)療保險帶來的實處[1]，可以預(yù)見，全民醫(yī)療保險的徹底實現(xiàn)僅僅只是時間問題。這看似是一個圓滿的結(jié)果，但在全民醫(yī)療保險表現(xiàn)的面前，不能忽視這樣一個問題，即醫(yī)療保險種類過于繁多，如包括職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險、鐵路醫(yī)療保險、公費醫(yī)療等，且每種保險的報銷比例和上限均有明顯的差別，如患有相同疾病的患者A、B分別享有居民基本醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險，若醫(yī)生為其提供相同的治療方案，對于A來說無疑增加了經(jīng)濟負擔(dān)；若為A開展較為經(jīng)濟的診療措施，治療效果和康復(fù)時間有可能較B有所延后?？梢姸喾N醫(yī)療保險種類導(dǎo)致的不同治療結(jié)果，在一定程度上可能成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。

1.1.2 保險報銷細節(jié)需要完善 除保險種類繁多外，很多保險種類還有需要完善之處，如在各種醫(yī)療保險中，新農(nóng)合醫(yī)療保險覆蓋層面最為廣泛，從2003年起在部分城市的縣、鄉(xiāng)、村開展試點以來，至2010年基本實現(xiàn)了全國農(nóng)村居民的全面覆蓋[2]，有效地填補了鄉(xiāng)村百姓沒有醫(yī)療保險的空白，為減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔(dān)起到了重要而不可替代的作用。目前其最大的問題在于報銷比例與醫(yī)院等級掛鉤，如新農(nóng)合醫(yī)療保險在省、州（地、市）、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例分別達到60%、70%、80%和90%[3]，根據(jù)地域的不同，報銷比例有所差別。毫無疑問，在患者經(jīng)濟條件較好的情況下，當(dāng)患有較為嚴(yán)重的疾病時，自然偏向于大型醫(yī)院就診，但就診的前提往往需要基層醫(yī)院開轉(zhuǎn)診單，這些醫(yī)院為了維護自身的經(jīng)濟利益或其他原因，很可能會駁回患者的轉(zhuǎn)診請求，醫(yī)患糾紛不可避免；職工醫(yī)療保險是城市勞動人員主要的保險種類之一，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障[4]，與其他醫(yī)療保險比較，具有更重要的地位和作用。近年來雖處于逐步完善的境地，但還不是盡善盡美，其中診療費用的異地報銷是急需解決的問題之一。如絕大部分女性職工面對的生育險為例，正常情況下若在醫(yī)療保險所在城市的醫(yī)院分娩，在患者出院時會直接享受到醫(yī)療保險帶來的實處，非常簡單方便。異地報銷卻復(fù)雜得多，當(dāng)患者在工作城市的醫(yī)療保險機構(gòu)報銷時，需要提供異地醫(yī)院開具的發(fā)票、病例、醫(yī)療證明等眾多證件，將本應(yīng)該簡單的事情變得非常復(fù)雜，患者在與醫(yī)院多個部門的多次溝通中，增加了矛盾發(fā)生的概率。

1.2 醫(yī)院醫(yī)療保險執(zhí)行的問題

醫(yī)療保險自身的缺陷在一定度上導(dǎo)致了醫(yī)患之間的糾紛，醫(yī)院在醫(yī)療保險的執(zhí)行過程中也存在一定的問題，即醫(yī)護人員對患者缺乏詳細的溝通，如醫(yī)護人員在介紹藥品的報銷范圍、報銷比例等問題時，往往只是流于形式，點到為止，根本不考慮患者的理解情況，這是臨床工作中因醫(yī)療保險問題產(chǎn)生矛盾最為普遍的現(xiàn)象，在這種情況下，即使沒有直接導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，患者對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也會大打折扣。

2 從醫(yī)療保險角度改善醫(yī)患關(guān)系惡化的對策

2.1 國家政策方面的建議

2.1.1 增加醫(yī)療保險的經(jīng)費投入 我國醫(yī)療保險出現(xiàn)各種問題的首要根源在于經(jīng)費不足，因此若想從醫(yī)療保險角度改善醫(yī)患關(guān)系，國家必須提高對醫(yī)療保險的經(jīng)濟投入。我國存在人口基數(shù)大，經(jīng)濟發(fā)展各地不平衡的客觀事實，但我國投入到醫(yī)療保險等公共衛(wèi)生的總值僅占到國民生產(chǎn)總值的4.5%，遠遠低于世界經(jīng)合組織為8.4%的標(biāo)準(zhǔn)。假設(shè)按世界經(jīng)合組織的標(biāo)準(zhǔn)增加經(jīng)費，那么與原醫(yī)療保險的報銷比例比較，患者將會再省去近50%的醫(yī)療費用。

2.1.2 縮小各種醫(yī)療保險間的差異 如前文所述，國家制定的醫(yī)療保險政策存在種類多、報銷比例各異等諸多問題，甚至有些政策不僅患者不了解，就是醫(yī)院的醫(yī)療保險科的工作人員有時也很難準(zhǔn)確地執(zhí)行。其實任何患者都是國家的勞動者和納稅者，醫(yī)療保險作為一種社會的福利，分類分等的方法有待進一步商榷。尤其是醫(yī)療保險覆蓋面最廣的新農(nóng)合醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險，僅占其他醫(yī)療保險的數(shù)分之一，大部分百姓受益的程度非常有限[5]。因此建議國家盡量縮小各種醫(yī)療保險的差異，為未來統(tǒng)一醫(yī)療保險的誕生奠定前期基礎(chǔ)。

2.1.3 完善醫(yī)療保險細節(jié) 隨著計算機和網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)的高速發(fā)展，技術(shù)和硬件的更新變得非常容易，如以醫(yī)療保險的異地報銷為例，異地醫(yī)院將患者的醫(yī)療費用等信息通過網(wǎng)絡(luò)直接進行共享后，本地的醫(yī)療保險部門可以直接開展后續(xù)的服務(wù)工作，原則上來說地域的限制早已經(jīng)不存在了[6]，可見許多細節(jié)方面完善需要改變的僅僅是服務(wù)理念的改善。建議醫(yī)療保險制訂人員在制訂規(guī)章制度時，廣泛地征集百姓的建議，并真正從百姓的實際需求和所面臨的困難角度出發(fā)，許多問題可迎刃而解。

2.2 醫(yī)院執(zhí)行方面

2.2.1 嚴(yán)格醫(yī)院的管理 國家醫(yī)療保險政策的完善必然是一個長期的過程，大部門醫(yī)院在此過程中，主要是執(zhí)行者的角色。對于醫(yī)院的管理者來說，在這段漫長的時間里，與其被動地等待醫(yī)療保險制度完善，不如從自身做起，從醫(yī)療保險合理執(zhí)行角度改善醫(yī)患之間的矛盾關(guān)系。其中首要問題，就是完善醫(yī)院的管理工作，如在醫(yī)療保險的執(zhí)行方面，可從以下兩方面著手：①醫(yī)護人員在實行診療措施前，必須認真向患者交代其所持醫(yī)療保險的報銷比例及報銷范圍，盡量采用報銷范圍內(nèi)的藥品開展治療，若有些藥品對于患者的康復(fù)非常有益，但不在報銷范圍內(nèi)，此時醫(yī)護人員必須認真解釋，有條件的話可建議患者到院外購買，以減少因醫(yī)療保險問題產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛；②每日向患者提供診療費用的清單，以往住院的患者多是在出院或入院押金費用用盡時，醫(yī)護人員再向患者提供費用清單，不利于患者及時了解費用情況，若采取每日提供清單的方法，即使當(dāng)天可能出現(xiàn)費用上的問題或爭執(zhí)，也便于問題的及時處理和解決。

2.2.2 增加醫(yī)護人員醫(yī)德方面的教育 不可否認，當(dāng)今很多醫(yī)院的醫(yī)護人員都向“錢”看齊，醫(yī)德的缺失絕對不是少數(shù)現(xiàn)象，不僅成為醫(yī)療保險等政策的執(zhí)行的首要障礙，不利于醫(yī)院的長久發(fā)展，更嚴(yán)重延長了患者的康復(fù)時間，因此增加醫(yī)護人員醫(yī)德方面的培養(yǎng)是十分必要的[7-8]。醫(yī)院可從以下幾個角度開展醫(yī)德培訓(xùn)教育工作[9-10]：①組成以老帶新的工作小組。中、老年醫(yī)生與青年醫(yī)生比較，普遍具有較高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)院根據(jù)各個科室工作人員的年齡情況，組成多個工作小組，通過長時間的工作和學(xué)習(xí)，使青年醫(yī)生耳濡目染中老年醫(yī)生優(yōu)秀的品德，促進其醫(yī)德方面的提高。②將醫(yī)德納入工作考核范圍。重點圍繞患者治療費用的情況，建立起獨立的醫(yī)德的考核體系，增加醫(yī)護人員對醫(yī)德方面的重視。

3 小結(jié)

若想從醫(yī)療保險角度入手，有效改善醫(yī)患之間逐步惡化的關(guān)系，既需要國家醫(yī)療保險政策制度的完善，也需要提高醫(yī)護人員醫(yī)療保險執(zhí)行方面的服務(wù)效率和質(zhì)量，兩者相輔相成，缺一不可。

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（收稿日期：2014-06-12 本文編輯：郭靜娟）