高振華 胡建強

右室流出道起源與主動脈竇起源室性早搏的分析

高振華 胡建強

目的 探討右室流出道起源與主動脈竇起源室性早搏心電圖的主要區(qū)別。方法 回顧分析因頻發(fā)室性早搏，心電圖室性早搏胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，行射頻消融成功的患者126例，分為右室流出道（RVOT）起源組66例，主動脈竇（ASC）起源組60例。結(jié)果 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)和R/S波幅指數(shù)ASC組高于RVOT組。胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)RVOT組高于ASC組。ROC曲線分析胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)鑒別室性早搏起源有較高價值。結(jié)論 心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上的室性早搏，分析 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)、R/S波幅指數(shù)和胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)可判斷RVOT起源與ASC起源，指導(dǎo)射頻消融治療。

右室流出道；主動脈竇；室性早搏；導(dǎo)管消融；心電圖

心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上的室性早搏，可能起源于右室流出道（RVOT）與主動脈竇（ASC），但如何就此準(zhǔn)確判定，對提高導(dǎo)管消融術(shù)成功率、縮短手術(shù)時間具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海長海醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月至2012年1月室性早搏胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上成功行射頻消融的患者126例，根據(jù)最后成功射頻消融靶點位置分為RVOT起源組66例，其中男性30 例，女性 33 例，年齡 18～68（37.8±19.6）歲；ASC組60例，其中男性28例，女性32例，年齡19～70（38.6±20.2）歲。所有患者胸悶、心悸、乏力及心電圖發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏病史（3.8±2.2）年，體表心電圖為單形性室性早搏，竇性心律時心電圖正常，曾服用β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮在內(nèi)的3～4種抗心律失常藥物，療效不佳。查體、超聲心動圖和X線胸片心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常。術(shù)前完善動態(tài)心電圖檢查。所有患者停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。經(jīng)分析，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成上差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 心電圖分析 本研究所有患者于標(biāo)準(zhǔn)位置記錄體表12導(dǎo)聯(lián)竇性心律及室性早搏心電圖，測量室性早搏V1和V2導(dǎo)聯(lián)總的QRS波時限、R波時限、R波振幅及S波振幅。R波時限指數(shù)是指V1或V2導(dǎo)聯(lián)中取其R波時限最大值，R波時限占QRS波時限的比例，即R波時限指數(shù)=R波時限/QRS波時限。R/S波幅指數(shù)是R波振幅與S波振幅的比例，取V1或V2導(dǎo)聯(lián)中的最大值[1]。竇性心律及室性早搏時胸前導(dǎo)聯(lián)確定移行區(qū)導(dǎo)聯(lián)，以當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)的R波振幅及S波振幅比值為0.9～1.1時的導(dǎo)聯(lián)為移行區(qū)導(dǎo)聯(lián)，評分即為那個導(dǎo)聯(lián)的數(shù)值，以0.5分為一級，計算移行區(qū)積分。移行區(qū)＜V1計0.5分，V1計1.0 分；V1＜移行區(qū)＜V2計 1.5 分，V2計 2.0 分；V2＜移行區(qū)＜V3計2.5分，依次類推。移行區(qū)指數(shù)：即用室性早搏時移行區(qū)積分減去竇性心律時移行區(qū)積分[2]。

1.3 電生理檢查及射頻消融 局部麻醉下穿刺右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈置入6 F十極電極導(dǎo)管于冠狀竇，穿刺左側(cè)股靜脈置入6 F四極電極導(dǎo)管于右室心尖部。采用激動順序標(biāo)測和起搏標(biāo)測相結(jié)合的方法進(jìn)行消融。溫控消融導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股靜脈放置于RVOT，經(jīng)右側(cè)股動脈放置于ASC。激動順序標(biāo)測以標(biāo)測到室早時最早V波明顯提前于體表心電圖QRS波（25±10）ms以上為靶點，起搏標(biāo)測以12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波與室早時心電圖QRS波完全一致或極為相似處為靶點。若RVOT不能找到成功消融靶點或未能成功消融，則在ASC進(jìn)一步標(biāo)測消融。當(dāng)于ASC找到消融靶點后行選擇性冠狀動脈造影，明確冠狀動脈與消融導(dǎo)管位置關(guān)系。于RVOT消融設(shè)置溫度55℃，功率30 W，于ASC消融設(shè)置溫度55℃，功率20～30 W，短時間分次放電方式消融，放電10 s內(nèi)室早消失為有效靶點，鞏固消融124～264 s。試放電10 s內(nèi)室早未消失，則重新標(biāo)測靶點。成功消融終點為基礎(chǔ)狀態(tài)或靜脈滴注異丙腎上腺素后，觀察30 min無室性早搏出現(xiàn)。消融后再次行冠狀動脈造影了解其血運狀況。消融成功標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管消融后自發(fā)的室性早搏消失，術(shù)后3個月動態(tài)心電圖檢測同形態(tài)室性早搏減少80%以上，患者癥狀明顯改善。

1.4 術(shù)后管理 患者口服拜阿司匹林片0.1 g，每天1次，共1個月。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后3 d至1周行24 h動態(tài)心電圖及心臟超聲心動圖檢查，出院后門診定期復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖以及超聲心動圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS 13.0統(tǒng)計軟件。對于心電圖指標(biāo)變量采用±s，兩兩比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，組間比較用卡方檢驗；應(yīng)用ROC曲線分析R波時限指數(shù)、R/S波幅指數(shù)、胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)對室性早搏起源位置的判斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者室性早搏心電圖特點分析 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)和R/S波幅指數(shù)ASC組高于RVOT組（P＜0.05）。胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)RVOT起源組高于ASC起源組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者室性早搏心電圖特點分析（s）

表1 兩組患者室性早搏心電圖特點分析（s）

注：與 RVOT組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) R波時限指數(shù) R/S波幅指數(shù) 胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)RVOT 組 66 40.1±12.6 15.6±10.3 0.32±0.50 ASC 組 60 60.8±22.2a 38.6±15.8a -1.30±0.80a

2.2 ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo) RVOT起源組成功消融靶點間隔部53例，游離壁13例。ASC起源組成功消融靶點左冠竇42例，右冠竇18例。ROC曲線分析，曲線下面積（AUC）、截斷值、各指標(biāo)特異度、敏感度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表2。

表2 ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)（%）

3 討論

射頻消融技術(shù)的快速發(fā)展，已使器質(zhì)性心臟病患者的室性心律失常治療成功率不斷提高[3]。當(dāng)前，對于無器質(zhì)性心臟病，但室性早搏癥狀嚴(yán)重，積極藥物控制效果不佳的患者導(dǎo)管射頻消融已逐漸成為首選治療。通過體表心電圖初步判斷室性早搏起源部位對導(dǎo)管消融有重要指導(dǎo)作用。已有研究認(rèn)為，依據(jù)12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖的室性早搏QRS波群的形態(tài)可以初步判斷其起源部位[4]。而對于臨床極為常見的心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上的室性早搏起源部位的判斷較為困難，此種類型室性早搏可起源于解剖結(jié)構(gòu)相鄰的RVOT及ASC。ASC于心臟的中心部位，RVOT的后方，兩者解剖結(jié)構(gòu)相鄰，此兩處起源的室性早搏具有相似的心電圖表現(xiàn)，同時又有細(xì)微不同，臨床極為常見。

一般認(rèn)為，對于RVOT的室性早搏因心室除極向量由右向左，心電圖上呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS復(fù)合波主波向下呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或V3之后；而起源于ASC的室性早搏心電圖具有同樣形態(tài)，只是胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3之前[5]。胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3位于心臟橫切面的前部，心室除極向量由前向后時，V1～V3以S波為主，心室除極向量由后向前時，V1～V3以R波為主[6]。ASC于RVOT的后方，因此起源于ASC的室性早搏其向前除極的心肌厚度較RVOT厚，除極時間較右室流出道長，故在V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)r波振幅高于、時間長于RVOT。對部分室性早搏導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V2～V3之間者，可根據(jù)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)及R/S波幅指數(shù)判斷起源，若R波時限指數(shù)≥50%、R/S波幅指數(shù)≥30%則起源于ASC[1]。上述心電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測敏感度約為80%，但患者存在心臟轉(zhuǎn)位時，使預(yù)測敏感度和特異度下降為60%。移行區(qū)指數(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)消除了心臟轉(zhuǎn)位的影響，對預(yù)測ASC的室性心律失常的敏感度升高達(dá)88%[2]。本研究顯示，對于心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上的室性早搏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)和R/S波幅指數(shù)ASC組高于RVOT組；胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)RVOT組高于ASC組。ROC曲線分析顯示，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)曲線下面積（AUC）最大，且敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較R波時限指數(shù)、R/S波幅指數(shù)高，說明該指標(biāo)鑒別室性早搏的起源部位較R波時限指數(shù)、R/S波幅指數(shù)價值更大。原因如上所述，其考慮了心臟轉(zhuǎn)位的因素。本研究上述三指標(biāo)截斷值除胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)與Yoshida等[2]研究一致均為0外，其余兩項指標(biāo)都略低，R波時限指數(shù)46%、R/S波幅指數(shù)25%，但總體差別不大。焦震宇等[7]認(rèn)為，與胸前導(dǎo)聯(lián)移形區(qū)指數(shù)相比，V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)及R波振幅指數(shù)ROC曲線下面積最大，V2移形指數(shù)敏感性最高。以上差異可能原因為統(tǒng)計資料室性早搏流出道起源具體位置諸如間隔部、游離壁、左右冠竇、抑或兩竇交界部等例數(shù)不同或統(tǒng)計指標(biāo)誤差[8]，加大樣本例數(shù)將有更加可靠的結(jié)果。

因此本研究認(rèn)為，若室性早搏V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)≥46%，R/S波幅指數(shù)≥25%，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)＜0，則早搏起源于ASC，否則起源于RVOT。鑒別室性早搏的起源部位，可以在射頻消融時避免對股動脈或股靜脈不必要的穿刺，準(zhǔn)確標(biāo)測及靶點定位，縮短消融時間，增加消融的安全性。大樣本進(jìn)一步研究，確定上述指標(biāo)的定量數(shù)值，并使其具有較高的靈敏度及特異度對精確鑒別流出道室性早搏的起源非常重要。

［1］Ouyang F，F(xiàn)otuhi P，Ho SY，et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp：electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation.J Am Coll Cardiol，2002，39：500-508.

［2］Yoshida N，Inden Y，Uchikawa T，et al.Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias.Heart Rhythm，2011，8：349-356.

［3］于曼麗，秦永文.器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速及室顫射頻消融治療進(jìn)展.中國心血管病研究，2007，5：767-769.

［4］劉鳴，汪宏.動態(tài) 心電圖判斷室性早搏起源部位的分析.中國心血管病研究，2012，10：370-372.

［5］魯志兵，江洪.不同起源部位室性早搏的心電圖特點及消融治療.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25：72-76.

［6］李世倍，梁延春，王祖祿，等.特發(fā)性流出道室性期前收縮體表心電圖 207 例分析.心臟雜志，2013，25：341-344.

［7］焦震宇，李艷冰，毛俊，等.三種判斷流出道室性心律失常起源部位的心電圖流程比較.中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會第十次全國學(xué)術(shù)年會會議匯編.南京：中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，2012：10.

［8］Ito S，Tada H，Naito S，et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：1280-1286.

Analysis differentiation of premature ventricular between right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp

GAO Zhen-hua＊，HU Jian-qiang.＊Department of Cardiology，Luoyang Dongfang Hospital，the Third Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China

Objective To investigate the main ECG differentiation of premature ventricular contraction between right ventricular outflow tract（RVOT）and aortic sinus cusp（ASC）.MethodsSurface ECGs of premature ventricular contraction with left bundle branch block morphology in precordial leads and upwards QRS main wave in leadsⅡ，Ⅲ and aVF in 126 patients who were successfully ablated in the RVOT（n=66）or the ASC（n=60）were retrospectively analyzed.Results The indexes of R-wave duration and R/S-wave amplitude were significantly higher in ASC group than in RVOT group.The precordial transition zone index was significantly higher in the RVOT group than in the ASC group.ROC curve analysis precordial transition zone index to identify premature ventricular contraction origin have higher value.Conclusion The indexes of R-wave duration and R/S-wave amplitude and the precordial transition zone index can be used to differentiate premature ventricular contraction origin between RVOT and ASC and guide radiofrequency ablation.

Right ventricular outflow tract； Aortic sinus cusp； Premature ventricular contraction；Catheter ablation；ECG

471003 河南省，河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽東方醫(yī)院心內(nèi)科（高振華）；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科（胡建強）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.017

R541.7

A

1672-5301（2014）03-0247－03

2014-01-08）